Уже после двухтысячного года начали относительно широко использоваться портативные дефибрилляторы. Это электронные приборы, которые не требуют от пользователя никакой подготовки. Вы просто откидываете крышку, и все инструкции четко напечатаны сверху: положите человека на спину, обнажите грудь, поместите накладки на указанные участки тела и включите. Машина определит степень фибрилляции. По сигналу от аппарата все вокруг должны расступиться, и через сердце будет пропущен электрический разряд. Он полностью остановит сердцебиение, а значит, и фибрилляцию. Это может повторяться несколько раз, и обычно после этого сердце снова начинает ритмично биться, по крайней мере временно, пока не прибудет скорая помощь с обученными сотрудниками. А они уже могут принять более серьезные меры.
Эти дефибрилляторы находятся в свободной продаже, и сейчас они вызывают большой интерес. Такой прибор должен быть везде: в супермаркетах, торговых центрах, на стадионах. Думаю, еще немного – и будет требоваться, чтобы в каждом общественном месте было два таких аппарата. А наша любовная связь с техникой гарантирует, что, если уж аппарат есть под рукой, он будет использован – независимо от того, сто́ит это делать или нет.
От активного человека с дефибриллятором не защитит и старость – ведь возрастная дискриминация незаконна. Представьте себе, что дама лет восьмидесяти пяти падает на пол во время церковной службы. Церковный староста бросается за дефибриллятором. Должен ли викарий сказать: «Подождите минутку. Мы все знаем эту леди. Разве она не говорила, чего хочет? Она стара, больна и одинока. Она сказала многим из нас, что хотела бы быть вместе со своим мужем, который умер десять лет назад. Дайте ей умереть с миром. Уберите свою машину, и давайте теперь все помолимся, ибо мы видим смерть».
Впору пожалеть викария, у которого хватит смелости на такую речь. Ведь она расколет приход пополам. Половина старушек скажет, что он герой, другая половина потребует лишить его сана. Понадобятся специальные заседания приходского совета, всполошатся полиция, магистраты, местная газета, епископ – шум может дойти даже до Кентербери или Рима!
Объединенный комитет Королевских колледжей по связям со скорой помощью (Joint Royal Colleges Ambulance Liaison Committee, JRCALC) выпустил рекомендации, в каких случаях не следует начинать реанимацию. Список примечательный.
1. Обезглавливание.
2. Обширное разрушение тканей головы.
3. Обширные травмы, несовместимые с жизнью.
4. Разложение или гниение.
5. Сгорание – глубокие ожоги более 95 % поверхности тела.
6. Утопление – пребывание под водой более часа.
7. Трупное окоченение.
8. Трупные пятна.
9. Установленное наличие распоряжения «не пытайтесь реанимировать».
То есть после обезглавливания никто не попытается меня воскресить? Что ж, это немного утешает!
У бригад скорой помощи незавидная работа. Они делают все, на что способны, но постоянно слышат обвинения, и это деморализует. Им наверняка несладко в ситуациях, подобных описанной выше: конечно, они не могли не сочувствовать Келли и Беатрис. Но по закону ни один родственник не может решать, какое лечение должно или не должно быть предоставлено другому человеку.
Работа бригады скорой помощи считается успешной, если пациент доставлен в больницу живым. И медики обязаны стремиться к достижению этой цели столько времени, сколько необходимо – вплоть до одного часа. Они уполномочены констатировать, что жизнь кончена, но пока есть хоть малейший электрический отклик, есть и основание утверждать, что жизнь не кончена – а значит, надо продолжать. Впрочем, даже если пациент попадает в больницу живым, последствия могут быть самыми серьезными, особенно если было нарушено поступление кислорода в мозг. Некоторые люди в гериатрических отделениях длительного пребывания и домах престарелых находятся там именно из-за повреждения головного мозга после успешной реанимации (см. также Приложение I).
Луиза Массен – руководитель клинической бригады в Службе скорой помощи юго-восточного побережья. Она работает в Грейвсенде, графство Кент, и в марте 2009 года ее пригласили выступить на ежегодной конференции Национального совета по паллиативной помощи. Она называла свою лекцию «Умирать по-другому». Следующая информация с ее разрешения взята из лекционных тезисов:
1. Врачи скорой помощи из всех служб работают в рамках инструкций Объединенного комитета Королевских колледжей от 2006 года.
2. Роль врачей скорой помощи традиционно заключалась в том, чтобы:
• сохранять жизнь;
• предотвращать ухудшение состояния;
• способствовать выздоровлению.
3. Роль современной службы скорой помощи гораздо больше. Ее врачи обладают навыками специалистов по первичной медицинской помощи и интенсивной терапии и все чаще предоставляют больным необходимые медицинские услуги, особенно в ночное время, в выходные и праздники.
4. Тяжелобольные могут попасть в больницу единственным способом: кто-то должен вызвать скорую помощь.
5. Служба скорой помощи работает круглосуточно, без выходных, как и указано в инструкциях от 2006 года.
В инструкциях явным образом указано, что в случае вызова к больному с остановкой сердца или жизнеугрожающим состоянием бригада скорой помощи обязана начать реанимационные действия – за исключением следующих случаев:
1. Формальный письменный отказ от реанимации (Do Not Attempt Resuscitation – DNAR) находится на месте и выдан скорой помощи.
2. Отказ от реанимации должен быть предъявлен сотрудникам скорой помощи и подтвержден ими. Если у бригады будут сомнения в том, что пациент действительно высказал предварительную конкретную просьбу не реанимировать его, интенсивная терапия должна проводиться обычным образом.
3. Текущие заболевание и состояние пациента должны быть связаны именно с теми заболеваниями и состояниями, которые упомянуты в письменном отказе от реанимации. Если же речь идет о случайном стечении обстоятельств, реанимационные меры должны быть применены.
4. Реанимация может не проводиться, если пациент с установленной терминальной стадией болезни переводится в учреждение паллиативного ухода. Этот правило действует только в том случае, если диспетчер скорой получил конкретную предварительную информацию, отметка о которой была поставлена напротив имени и адреса пациента, и бригада скорой помощи также была об этом проинформирована.
Вторая часть лекции называлась «Моральная дилемма». Что происходит, когда бригада скорой помощи прибывает в дом пациента, у которого внезапно исчезли признаки жизни, а управление скорой не получило никакой дополнительной информации? Что будет делать бригада? Представьте себе эту сцену.
1. Сотрудники скорой вбегают в дом. Они нагружены комплектом первой помощи, автоматическим наружным дефибриллятором, сумкой с приспособлениями для интубации и чемоданчиком с лекарствами.
