2. Бригада несется вверх по лестнице через две ступеньки и бросается к пациенту, который, например, потерял сознание, лежа в постели.
3. Медики проводят быстрое первичное обследование по поводу основных жизненных функций. Если нет обструкции дыхательных путей, но при этом нет также дыхания и сердечного выброса, они начнут реанимацию.
4. Бригада хватает пациента за руки и ноги, опускает на пол и с помощью медицинских ножниц разрезает одежду до середины, чтобы обнажить грудь и горло.
5. Пластины дефибриллятора размещаются на груди пациента, после чего начинается сердечно-легочная реанимация согласно инструкции.
6. Бригада интубирует пациента, используя эндотрахеальную трубку или, в некоторых обстоятельствах, ларингеальную маску.
7. Для внутривенного доступа и ввода лекарств используется яремная или же периферическая вена.
8. Бригада с помощью дефибриллятора пропускает разряды через сердце, если это необходимо.
9. Если реанимация проходит успешно, медики сажают пациента в переносное медицинское кресло, погружают в карету скорой и как можно скорее отвозят в отделение неотложной помощи ближайшей больницы.
10. Если реанимация не увенчивается успехом, бригада действует в соответствии с протоколом констатации смерти и связывается с полицией, которая должна сообщить в судебно-медицинскую экспертизу.
11. Работники скорой помощи заполняют медицинские документы пациента.
Рассказав все это, Луиза предложила ответить на вопросы:
Правильно это или неправильно?
Почему все происходит именно так?
Что мы можем сделать, чтобы так не было?
Как мы можем помочь?
Вот ее ответы:
1. Служба скорой медицинской помощи должна быть включена в комплексный подход к уходу за больными в конце жизни.
2. Выезжающей на вызов бригаде будет сразу предоставляться информация, зафиксированная в центрах управления скорой.
3. Если немедленно по прибытии бригады ей будет предоставлен доступ к письменному отказу о реанимации (предварительному медицинскому распоряжению, «завещанию о жизни»), это предотвратит неуместное клиническое вмешательство.
4. В распоряжении сотрудников скорой есть большой арсенал методов лечения. Так, они могут использовать антибиотики широкого спектра действия и многочисленные лекарства для лечения нетяжелых заболеваний, применение которых контролируется инструкциями по выписке рецептурных препаратов. Кроме того, все машины скорой перевозят источники кислорода.
Луиза закончила лекцию словами о том, что бригада скорой помощи обычно первой оказывается на месте, но в обществе до сих пор нет понимания роли и спектра возможностей врачей скорой по их приезде к пациенту, находящемуся на грани смерти. Доступность передовых медицинских методов имеет и обратную сторону: врачи скорой помощи могут оказаться в сложном положении и столкнуться с настоящей моральной дилеммой.
Последующая переписка и многочисленные телефонные разговоры с Луизой помогли мне глубже понять смысл этих последних слов. Она рассказала мне много печальных историй о том, как скорая приезжала к старикам, находившимся на пороге или даже за порогом смерти, но должна была пытаться их реанимировать и немедленно доставить в больницу для еще более интенсивного лечения. При этом родственники или друзья обычно просят: «Сделайте все возможное» – и настаивают на переводе в больницу. Чаще всего врачи и фельдшеры знают, что это бессмысленно, порой и просто жестоко, но они должны действовать так, как велено.
А с другой стороны, она рассказала мне о своем визите к сорокалетнему мужчине, выжившему после остановки сердца. Бригада скорой помощи вернула его к жизни и отвезла в больницу; через четыре дня он вернулся домой и через две недели снова был в строю.
Здесь нет решения, которое было бы верным или неверным для всех случаев.
Я попросила Луизу Массен написать для этой книги материал про обучение и задачи сотрудников скорой помощи. Его можно найти в Приложении II.
Сегодня вопрос о том, насколько реанимация уместна в паллиативной помощи (которая определяется как «уход за пациентом с известным терминальным заболеванием»), стал предметом озабоченности и междисциплинарных обсуждений. Споры бушуют, мнения доходят до крайностей с обеих сторон. В 2006 году было опубликовано совместное заявление Британской медицинской ассоциации, Совета по реанимации и Королевского колледжа сестринского дела. Оно основано на многочисленных фактах и весьма полезно, но слишком набито техническими деталями. Более сжатая и, соответственно, более доступная статья была в апреле 2009 года опубликована в Nursing Times. Ее автор, Мадлен Басс, работает старшей медсестрой и директором по образованию в хосписе Святого Николая (Бери-Сент-Эдмундс, Саффолк). В статье рассказывается о том, какие выводы вдумчивая медсестра может сделать на основе многолетнего опыта ухода за людьми, находящимися близко к смерти. Этот текст можно найти в Приложении III в конце этой книги.
Реанимация в домах престарелых – совсем другое дело. У их постояльцев обычно нет «известного терминального заболевания». Они стары и немощны, но с появлением Национальной системы обслуживания пожилых людей (2001) дискриминация по возрасту стала незаконной. Они могут страдать болезнью Альцгеймера или нервно-мышечными заболеваниями, но это хронические болезни, и даже приблизительно нельзя оценить, сколько продлится терминальная стадия. У некоторых постояльцев домов престарелых есть распоряжение «не пытайтесь реанимировать», выданное врачом. Некоторые подписывают «завещание о жизни», куда входит и отказ от реанимации. Однако большинство никогда не принимало никаких предварительных решений, и поэтому ответ на вопрос о том, реанимировать или нет, полностью зависит от персонала дома престарелых и от тех, кто в это время находится на дежурстве. Увы, сейчас в домах престарелых, к сожалению, работает очень мало квалифицированных и опытных дипломированных медсестер. Этими домами управляют менеджеры, у которых нет клинического опыта, а работают там помощники по уходу, которые получили лишь самую элементарную подготовку. Зато все они знают, как пользоваться дефибриллятором.
У меня есть подруга Сью Теобальд, которая очень много помогает пожилым людям и инвалидам как волонтер. В частности, она руководит группой музыкальной терапии в небольшом специализированном интернате, где живут шесть человек с поздними стадиями болезни Альцгеймера. Во время занятия группы одна из женщин умерла. Мгновение спустя она уже была подключена к дефибриллятору. Сью говорила, что персонал двигался с невероятной быстротой. Электрические разряды были поданы, и сердце женщины… ну, как-то забилось.
Почему так происходит? Почти всегда причина – страх. Страх перед судебным разбирательством пронизывает медицинский мир снизу доверху, от самого скромного фельдшера до самого почтенного профессора. Прикрой спину – это первое правило практики. И, если сомневаешься, реанимируй.
