При остановке сердца вне стационара реанимационные мероприятия во многих случаях неизбежно запаздывают, и головной мозг страдает от отсутствия кровообращения и недостатка кислорода. Очень трудно предсказать, насколько вероятно восстановление после повреждения мозга при остановке сердца. Впрочем, некоторые пациенты действительно полностью восстанавливаются. В особых обстоятельствах полное восстановление может наступить и после длительной задержки. Это такие случаи, как поражение электрическим током, утопление, переохлаждение, отравление или анафилактический (аллергический) шок.
Данные Совета по реанимации свидетельствуют, что 50 % пациентов умирают в течение трех суток после впадения в кому, связанную с остановкой сердца
[42]. В консенсусном заявлении Международного согласительного комитета по реанимации, касающемся состояния после остановки сердца, перечисляются признаки, которые позволяют наиболее надежно предсказать неблагоприятный исход (вегетативное состояние или смерть мозга): отсутствие реакции зрачка на свет, роговичного рефлекса или двигательной реакции на болевые раздражители через 72 часа
[43]. Обзор литературных данных указывает на то, что отсутствие стволовых рефлексов или низкий двигательный балл по шкале комы Глазго через 72 часа с высокой степенью достоверности предсказывают плохой исход.
Частота случаев длительной комы или стойкого нарушения функции мозга после реанимации зависит от основной причины кардиопульмональной остановки и от того, насколько быстро была предпринята реанимация. В 1997 году было опубликовано исследование 464 случаев внебольничной остановки сердца в Бонне за три года: 74 пациента (16 %) были выписаны из больницы
[44], при этом у 34 человек (7,3 %) при выписке не было неврологического дефицита, у 22 (4,7 %) было небольшое нарушение функций мозга, у девяти (1,9 %) оставались серьезные мозговые нарушения, а еще девять (1,9 %) находились в постоянной коме.
Всегда ли нужно пытаться реанимировать?
Традиционно нас учили, что нужно всегда пытаться провести реанимацию в случае коллапса или внезапного ухудшения состояния. Случай Карен Энн Куинлан в США изменил медицинскую практику и привлек внимание к этическим вопросам, связанным со смертью и реанимацией
[45]. В 1975 году Карен Энн Куинлан, которой тогда был 21 год, после вечеринки с алкоголем и наркотиками была найдена в постели без сознания и без дыхания. Карен реанимировали, но она не приходила в сознание и оставалась в постоянном вегетативном состоянии в течение нескольких месяцев. Ее семья понимала, что Карен никогда не поправится, и хотела прекращения медицинской поддержки, включая искусственную вентиляцию легких. Но медики и сотрудники больницы отказались, мотивируя это тем, что такое прекращение заведомо и намеренно приблизит ее смерть. Верховный суд штата Нью-Джерси постановил, что пациент или его опекун имеют право принимать решения о своем лечении, что у медиков нет права действовать независимо от пациента и нет обязанности использовать чрезвычайные средства для поддержания жизни. Это решение подтвердило принцип, согласно которому лечение может быть прекращено, а попытки реанимации не обязательно должны предприниматься. Случай Карен Энн Куинлан стал известен как дело о «праве на смерть».
Это дело также привело к прояснению правового статуса указаний «не пытайтесь реанимировать» и концепции предварительных распоряжений в отношении возможных будущих событий или методов лечения. Было подтверждено, что пациент всегда имеет право отказаться от «чрезвычайных средств» при лечении, даже если это ускорит его смерть. Кроме того, в результате дела Карен Энн Куинлан во многих больницах были созданы комиссии по этике для помощи медикам в случаях, когда пациент не соглашается на рекомендованное лечение или требует нецелесообразных лечебных мер.
Не пытайтесь реанимировать
Если дефибриллятор быстро сработал или другие срочные меры предотвратили повреждение сердца, пациент часто может вернуться к нормальной жизни и прожить достаточно долго. Ясно, что реанимация в таких обстоятельствах полезна. С другой стороны, представим себе больного с запущенным раком или терминальной легочной недостаточностью. Если у него вдруг развивается потенциально смертельное нарушение сердечного ритма, польза даже успешной реанимации будет ограниченной: она сможет подарить ему еще несколько дней или недель, причем, возможно, в условиях интенсивной терапии. Для многих людей реанимация, описанная во втором примере, кажется бесполезной или не слишком полезной. Между этими двумя крайностями много оттенков серого, и надлежащая медицинская практика заключается в том, чтобы попытаться оценить вероятную целесообразность (или нецелесообразность) экстренной реанимации у каждого пациента во время острого заболевания или госпитализации, а также у больных с хроническими прогрессирующими и неизлечимыми заболеваниями.
Человеку может быть сложно обсуждать преимущества или бесполезность реанимации, если он не обдумывал этот вопрос раньше, особенно в случае недавно диагностированного острого заболевания с ограниченными возможностями лечения или с неблагоприятным прогнозом. С другой стороны, большинство людей хочет поговорить о своей болезни, узнать про нее побольше и обсудить ее, особенно когда они встревожены или испытывают страх. Разговор о прогнозе должен быть естественной частью обсуждения, но врачи часто не поднимают тему смерти, если пациенты об этом не спрашивают, а пациенты, возможно, слишком нерешительны или напуганы, чтобы спрашивать. По моему опыту, большинство людей считает, что качество жизни важнее ее продолжительности. Но иногда люди хотят продолжать жить, даже если им совсем плохо: скажем, им нужно дожить до того или иного события, такого как свадьба сына или дочери, рождение внука или завершение важного проекта.
Ответы на вопросы о реанимации обычно не сводятся к простому «да» или «нет». Например, большинство людей, не находящихся на терминальной стадии, хотели бы быть реанимированными, если у них случится простое нарушение сердечного ритма или временное затруднение дыхания из-за инфекции, но часто не хотели бы длительной интенсивной терапии с искусственной вентиляцией легких или почечным диализом в качестве поддержки. Значит, при любом обсуждении реанимации надо говорить и о том, какие типы реанимационных действий могут быть предприняты и к чему именно могут относиться распоряжения пациента. Скажем, возможно, он не хочет, чтобы его реанимировали в ситуациях, связанных с его текущей болезнью. Это желание должно быть уважено, и в его медицинской карте должна быть сделана соответствующая запись в максимально четкой форме, например: «Этот человек не желает, чтобы его реанимировали после остановки сердца и дыхания». Для пациентов, не желающих, чтобы их реанимировали, почти во всех британских больницах есть специальные формы «не пытайтесь реанимировать» (Do Not Attempt Resuscitation, DNAR), которые заполняются опытным врачом. А на веб-сайте Совета по реанимации имеется типовая форма DNAR и стандартная информационная брошюра для пациентов
[46]. В большинстве больниц также есть комитет по реанимации, который согласовывает местную политику по применению распоряжений DNAR и проверяет их актуальность.
