На первом курсе студенты, обучающиеся на фельдшеров, получают базовое образование, а на втором курсе уже приобретают практические навыки, работая вместе со штатными фельдшерами в составе бригады скорой помощи (но не самостоятельно). По мере продолжения курса они получают новые практические компетенции и завершают свое образование, стажируясь в различных больницах и клиниках. Клинические навыки оттачиваются под наблюдением опытных сотрудников скорой, которые закончили курс подготовки обучающего персонала.
После этих трех лет у студентов уже есть достаточно образования, клинических навыков и опыта работы «на передовой», чтобы пополнить ряды фельдшеров, зарегистрированных Советом медицинских работников. Но теперь, чтобы оставаться в реестре, каждый фельдшер должен перерегистрироваться раз в два года и получать свидетельства о повышении квалификации. Иначе фельдшер может потерять регистрацию вместе с правом практиковать. То же самое, что у врачей и медсестер, от которых тоже требуется профессиональный рост.
Фельдшеры высшей категории и фельдшеры реанимационных бригад дополнительно учатся еще восемнадцать месяцев до получения диплома. К моменту присвоения квалификации они лучше умеют обследовать пациентов и могут оказывать более разнообразную внебольничную помощь пациентам как дома, так и вне дома. Фельдшеры высшей категории могут ухаживать за катетерами, ушивать раны, назначать антибиотики широкого спектра действия, а в некоторых областях и работать рядом с врачами, облегчая проявления диабета или астмы.
Фельдшеры реанимационных бригад, работая бок о бок с врачами и анестезиологами, оказывают современную медицинскую помощь пациентам в критическом состоянии. Именно они работают на вертолетах и на специальных машинах скорой помощи для безопасной транспортировки пациентов в медикаментозной коме между больницами. Благодаря этим фельдшерам нам нужно меньше врачей для наблюдения за пациентами под анестезией.
Мы сейчас входим в состав службы скорой помощи юго-восточного побережья, и район нашей работы охватывает Кент, Суррей и Суссекс. Среди новейших достижений, которыми мы пользуемся, хотелось бы назвать быструю маршрутизацию пациентов с инсультом – FASTrack Stroke Pathway. А именно, мы тесно сотрудничаем со всеми нашими больницами, и когда нас направляют к пациенту с распознанным инсультом, мы сразу доставляем его в ближайшую больницу, где ему могут провести тромболитическую терапию для растворения тромба. Порой больные после инсульта сейчас выписываются домой и возвращаются на работу буквально в течение нескольких недель. Сравните с тем, что было всего лишь несколько лет назад, когда пациенты после инсульта оставались парализованными на месяцы, на годы или навсегда.
SECAmb также является первым филиалом скорой помощи в Великобритании, где полностью соблюдается новый протокол ведения больных с внебольничной остановкой сердца из-за фибрилляции желудочков.
Сотрудники SECAmb проводят реанимацию, основанную на эффективном массаже сердца. Именно эту технологию претворял в жизнь наш почетный пожизненный медицинский директор, всемирно известный кардиолог профессор Дуглас Чемберлен, Командор ордена Британской империи. Он много лет неустанно работал над подготовкой фельдшеров скорой, и его заслуги перед нами огромны.
Наша процедура реанимации пациентов с фибрилляцией желудочков по протоколу C является ведущей в добольничной реанимации Великобритании. Некоторые из последних клинических отчетов (2009) показали, что показатели выживаемости после остановки сердца у SECAmb самые высокие среди служб скорой помощи по всей стране.
Умереть по-другому
Но что же именно происходит, когда человек звонит по номеру 999 и вызывает скорую неизлечимо больному пациенту с остановкой сердца и дыхания? Наша задача – сохранить жизнь, предотвратить ухудшение и способствовать восстановлению, но всегда ли мы можем этого добиться? С какой дилеммой мы, сотрудники скорой помощи, сталкиваемся, когда нас вызывают к пациенту на терминальной стадии заболевания?
Все врачи и фельдшеры скорой работают в соответствии с инструкциями Объединенного комитета Королевских колледжей по связям со скорой помощью. Эти инструкции вполне конкретны, и они гласят, что в случае вызова к пациенту с остановкой сердца или другим жизнеугрожающим состоянием мы обязаны начать реанимацию, если только нам не продемонстрировано формальное распоряжение DNAR или предварительное распоряжение об отказе от лечения.
Дееспособный пациент имеет право отказаться от лечения, даже если этот отказ приведет к ухудшению его состояния и в конечном итоге к смерти. Но пациент без сознания не может принять такое решение; оно должно быть принято за него – и в этих обстоятельствах, если у родственников нет действующей доверенности на принятие решений о медицинской помощи и бригаде скорой помощи не предъявлено распоряжение DNAR, она должна будет осуществить все этапы активной реанимации.
Формальное распоряжение DNAR должно существовать в письменном виде. Его передают бригаде скорой, прибывающей на вызов. При этом текущее состояние пациента должно относиться именно к тем заболеваниям и проблемам, для которых написано распоряжение DNAR; если же оно относится к случайно возникшим проблемам, то скорая не должна отказываться от реанимационных действий.
Если заведомо неизлечимо больной пациент переводится в учреждение паллиативной помощи, распоряжение DNAR может быть получено устно и зафиксировано контрольной службой скорой.
В экстренных ситуациях вне больниц порой могут возникнуть сомнения в действительности предварительного распоряжения или документа DNAR. Если бригада скорой помощи не уверена в том, что пациент действительно издал конкретное предварительное распоряжение об отказе от лечения, она обязана принимать все медицинские меры в обычном порядке.
Мне часто приходится думать о том, как мои решения об оказании клинической помощи пациентам могут отражаться на родственниках больного. Расстроенные, взволнованные, они только что увидели, как близкому человеку стало плохо, и первый их порыв – вызвать скорую помощь… Приезжаю я. У меня есть оборудование, знания и клинические навыки, чтобы начать и продолжить весь комплекс реанимационных мероприятий, и в отсутствие письменного распоряжения я должна это сделать… Всегда ли?
Пусть я «просто» фельдшер, но я сочувствую больным и страдающим людям. В конце концов, именно поэтому я пошла работать фельдшером, не так ли?
Сострадание к умирающим
Многие призывают нас делать все возможное, чтобы спасти жизнь. Я это знаю. Но я семнадцать лет работаю на скорой. И видела, что многие старые или неизлечимо больные пациенты на самом деле не нуждаются в услугах фельдшера. Перед смертью им нужен покой, а иногда священник, а иногда и покой, и священник. Вот об этом я и хотела бы сейчас поговорить.
Лет десять назад я как-то работала в ночную смену. Было немного за полночь, когда бригада получила вызов: «Женщина, 96 лет, дыхание затруднено». Мы быстро приехали по указанному адресу и постучали. Пожилой мужчина открыл дверь и жестом пригласил нас следовать за ним. Мы затащили внутрь наше снаряжение и вошли в гостиную, где на маленькой кровати перед камином лежала очень старая женщина.
