После этой конференции, а также после того, как я поговорила и списалась с некоторыми докладчикам и делегатами, меня пригласили на конференцию Национального совета по паллиативной помощи в больнице Гая в марте 2009 года с выступлением «Умереть по-другому». Моя цель была поговорить с делегатами и убедить их, что роль бригад скорой помощи заключается не только в том, чтобы провести сердечно-легочную реанимацию и быстро доставить пациента в больницу. Мы, например, можем помочь и паллиативным пациентам, даже если нужно просто ввести обезболивающее или дать кислород.
В прошлом году в нашем филиале была реализована общая политика, касающаяся распоряжений DNAR и предварительных распоряжений об отказе от лечения. Любая команда паллиативной помощи может прислать копию этих распоряжений по электронной почте, и у нас есть возможность отметить это в истории болезни со ссылкой на адрес, где живет паллиативный пациент. Поэтому в случае вызова скорой по этому адресу экипажу передается информация о том, что этого пациента не надо реанимировать.
Фактически эта возможность распространяется и на терапевтов и больничных врачей-консультантов, чьи пациенты также могут написать распоряжения DNAR в связи с различными болезнями: хроническая обструктивная болезнь легких (как у моей матери), прогрессирующая болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона или любое другое заболевание или состояние, при котором сердечно-легочная реанимация неуместна. Для гарантий нам нужно лишь одно: когда мы приедем на вызов, мы должны видеть неизмененный оригинал документа, подписанный врачом.
Документы DNAR имеют неограниченный срок действия и действительны с момента подписания до смерти пациента или до изменения распоряжения по какой-либо причине.
Распоряжение DNAR в большинстве случаев относится только к сердечно-легочной реанимации. Однако здесь есть и определенная гибкость, позволяющая отказаться от других мер поддержки жизни, таких как искусственное питание или гидратация; впрочем, эти меры обычно применяются уже в больнице. Другие службы скорой помощи внедряют процедуру AND («разрешить естественную смерть»).
Конечно, обнадеживает, что сейчас служба скорой помощи в значительной мере является частью единой многопрофильной команды и консультируется с различными управлениями первичной медицинской помощи по вопросам ведения умирающих пациентов. Наши проблемы и пожелания учитываются и используются, и это помогает нам определиться с лечением и уходом, которые мы можем предложить пациентам в конце их естественной жизни.
Что ждет нас в будущем
Все лучше становятся образование и практическое обучение медиков, все больше подходов и протоколов, которым мы должны следовать. Несомненно, это приведет к тому, что нация станет более старой и более здоровой. Удивительно, но факт: современное лечение уже сейчас нередко приводит к полному выздоровлению пациентов после инфарктов и инсультов, и уже через несколько недель они вновь становятся «обычными налогоплательщиками». Двадцать лет назад эти пациенты умерли бы или остались бы парализованными на всю оставшуюся жизнь.
Разговаривая с коллегами, я иногда задаю вопрос: «Вы думали о том, как и где вы хотели бы умереть?»
Поразительно: большинство из них даже не задумывалось о собственной смерти или о том, какую смерть они лично предпочли бы. А ведь по работе мы постоянно имеем дело со смертью!
Теперь что касается меня. Если я буду страдать от неизлечимой болезни, я поговорю со своим врачом, напишу распоряжение DNAR и оставлю его в большом белом конверте прямо у входной двери. И я рассчитываю, что молодая энергичная бригада скорой помощи, вбежав в мой дом, заметит этот конверт и оставит меня умирать с миром, который я, надеюсь, заслужила!
Приложение III
Должна ли умирающим пациентам предлагаться сердечно-легочная реанимация?
Мадлен Басс, бакалавр естественных наук, дипломированная медсестра, руководитель отдела образования в хосписе Святого Николая, Бери-Сент-Эдмундс, Суффолк
Впервые опубликовано в журнале Nursing Times, 105, 4, 26-02-2009
Сердечно-легочная реанимация (СЛР) часто заканчивается неудачей и не всегда целесообразна на исходе жизни. В этой статье обсуждается, может ли использование медиками сердечно-легочной реанимации в ситуациях, когда она вряд ли будет успешной, стать питательной средой для нездорового стремления вмешиваться по принципу «потому что можем». Также анализируется проблема выбора, который должен быть предложен пациентам и родственникам в отношении СЛР при низких шансах на ее успех.
Помощь умирающим и паллиативная помощь становятся все более важной областью работы медиков, особенно после публикации Стратегии ухода за пожилыми и неизлечимо больными людьми (Department of Health, 2008).
Чтобы делать выбор и принимать решения во время ухода за такими пациентами, нужна хорошая коммуникация между пациентами и персоналом. В том числе, возможно, и обсуждение вопросов сердечно-легочной реанимации.
Сегодня мы можем лечить болезни и другие проблемы так, как было немыслимо еще шестьдесят лет назад. Но вследствие этих достижений появились биоэтические дилеммы. Одна за другой появляются новые лечебные меры, и возникает нездоровая тяга к ним: чем больше становится доступных процедур, тем больше медики вмешиваются. Они считают, что именно так они «сделают все возможное» для пациентов и будут точно знать, что все шансы использованы.
Однако иногда из-за вмешательства пациенту становится только хуже, да и моральный климат среди медиков портится. Среди вопросов, вызывающих особую озабоченность, – принятие решения о целесообразности СЛР.
Неверные представления о СЛР
Если судить о СЛР по средствам массовой информации, а особенно по телесериалам, возникает неверное понимание: пациенты думают, что это быстрое вмешательство, которое гарантирует успех и не связано с побочными эффектами (Bass, 1993; Deim et al., 2006).
СЛР в своем нынешнем расширенном формате – сочетание непрямого массажа сердца, вентиляции и дефибрилляции – впервые была применена в 1960 году (Kouwenhoven et al., 1960). И основная проблема с ней – идентифицировать ситуации, когда ее следует или не следует проводить для спасения жизни. Важно и то, что решение о проведении СЛР часто рассматривается как принимаемое по умолчанию, если заранее не было принято другое решение.
СЛР используется в качестве экстренной меры при неожиданной остановке сердца или дыхания (Kouwenhoven et al., 1960), и большинство медицинских работников не знает, что показатели успеха СЛР очень низки (Wagg et al., 1995; Miller et al., 1993; см. таблицу 1). Только небольшой процент людей после остановки сердца или дыхания доживает до выписки из больницы.
Юэр с соавторами (Ewer et al., 2001) проанализировали показатели успешности СЛР у онкологических больных в зависимости от того, ожидалась ли у пациентов необратимая остановка сердца или дыхания. Оказалось, что среди пациентов, перенесших неожиданную обратимую остановку, частота успеха составила 22,2 %. А среди больных на исходе жизни, у которых ожидалась необратимая остановка сердца, реанимация не помогла никому: 0 % успеха.
