Когда настает время для радиотерапии?
Что вообще такое радиотерапия и как она работает? Радиотерапия использует высокоэнергетические рентгеновские лучи (фотоны), точно направленные на молочную железу и грудные мышцы после мастэктомии, а также на окружающие лимфатические узлы, чтобы «стерилизовать» любые задержавшиеся раковые клетки, которые планируют в будущем снова вернуться.
Нет никаких сомнений в том, что радиотерапия помогает «прогнать» оставшиеся зловещие клетки. В 1990-х годах крупные клинические испытания показали, что лампэктомия без радиотерапии приводит к локальному рецидиву через 12 лет в 35 % случаев, а вот после радиотерапии риск снижается до 10 %
[766]. Как уже отмечено выше, современные методики радиотерапии уменьшают риск рецидива через 10 лет до 4–6 %.
Чтобы исключить вероятность рецидива после лампэктомии, который происходит из-за того, что в груди остаются микроскопические остатки раковых клеток, используют радиотерапию – высокоэнергетическое облучение окрестностей удаленной опухоли фотонами. Будьте спокойны: несмотря на название, ни после, ни во время процедуры вы не будете радиоактивны.
Рецидивы происходят, потому что в груди остаются микроскопические остатки клеток рака даже после лампэктомии с чистыми границами. Исследовав триста образцов мастэктомии с опухолями менее 4 см, ученые обнаружили в 43 % из них очаги рака на расстоянии более чем 2 см от основной опухоли. Это означает, что если бы пациентки выбрали лампэктомию, то эти клетки не были бы удалены, но при этом все бы подумали, что границы чистые
[767]. Еще один плюс: выживаемость от рака груди (не от сердечного приступа или других причин) через 15 лет повышается на 5 % у женщин, которые получают радиотерапию после лампэктомии (многие женщины готовы ради 5 % пойти на химиотерапию)
[768]. Даже после мастэктомии иногда требуется радиотерапия для инвазивных опухолей больше 5 см, затронувших кожу или мышцы, с четырьмя или более пораженными лимфоузлами, границами, лимфоузлами после химиотерапии или обширной лимфоваскулярной инвазии
[769]. Каждый отдельный случай рассматривается, если число пораженных лимфатических узлов колеблется в диапазоне от одного до трех или после мастэктомии образовались близкие границы, потому что современная химиотерапия и эндокринные терапии практически не дают радиотерапии возможности улучшить статистику
[770]. Кстати, если вам требуется радиотерапия после мастэктомии с реконструкцией имплантатами, обязательно следуйте этому режиму, чтобы свести к минимуму риск натяжения кожи и мышц, которые вызывают капсулярную контрактуру (сжатие имплантата): с первого дня радиотерапии принимайте 10 мг «Сингуляра» (одна таблетка в день в течение трех месяцев); через неделю после радиотерапии принимайте 400 мг «Трентала» (одна таблетка три раза в день в течение шести месяцев) и 1200 МЕ витамина E (одна таблетка в день в течение шести месяцев)
[771].
Источники энергии при радиотерапии могут быть внешними (большая машина, находящаяся вне вашего тела, посылает энергетические волны к вашей груди) или внутренними (маленькое устройство временно помещают внутрь груди, где раньше был рак, и оно распространяет волны радиации по кругу). Ваш радиолог предложит один из четырех вариантов радиотерапии и для инвазивных видов опухолей, и для ПК-is (два внешних и два внутренних):
1) полное облучение груди (ПОГ);
2) ускоренное полное облучение груди (УПОГ);
3) ускоренное частичное облучение груди (УЧОГ);
4) интраоперативная радиотерапия (ИОРТ). ИОРТ проводится во время операции, а три других вида – после нее; если вы планируете проходить химиотерапию, то УЧОГ нужно делать перед этим, а вот ПОГ/УПОГ – после.
ПОГ очень долго было основным стандартом и до сих пор остается единственным вариантом радиотерапии для опухолей молочной железы, вторгшихся в кожу или мышцы груди, для пораженных лимфоузлов, после мастэктомии или при воспалительном раке. Кроме того, если у вас более четырех пораженных узлов (а иногда – и если от одного до трех), облучают лимфоузлы рядом с грудиной и вокруг ключицы. ПОГ начинается через 3–6 недель после операции и проводится каждый день с понедельника по пятницу в течение 5–7 недель. Требуется около 20 минут для подготовки и доставки безболезненных, невидимых лучей до вашей груди, пока вы лежите на столе, но эти ежедневные процедуры утомительны и неудобны.
Действительно ли нам нужно 33 сеанса? Не всегда. Ускоренная версия (УПОГ) уменьшает количество сеансов до 15–16 в течение 3–4 недель; процедура проходит так же, как и ПОГ, а безопасность и эффективность уничтожения раковых клеток остается прежней
[772]. УПОГ применяется, если рак меньше 5 см, расположен только в одном квадранте груди, с чистыми границами, негативными лимфоузлами, а сама грудь шириной менее 25 см. Два метода доставки – 3D-конформная радиотерапия (3D-КРТ) и интенсивно модулированная радиотерапия (ИМРТ) – сводят к минимуму сопутствующий урон невинным окружающим органам, например легким и сердцу (особенно при опухоли левой груди, потому что сердце расположено слева). Последние несколько доз ПОГ/УПОГ бьют только по месту рака, чтобы нанести более сильный удар – это называется усилением. Протонная терапия, которая еще точнее и наносит еще меньше сопутствующего ущерба, пока еще редко применяется при лечении рака груди; ее предлагают лишь несколько медицинских центров, а клинических испытаний, которые сравнивали бы ее эффективность с проверенными временем протонами, не проводилось.
