Риск рецидива реален, но лечение повышает выживаемость, а защита при наблюдении держится в течение 15 лет.
Возможно, у вас есть знакомая, которая переболела раком груди лет 20 назад, а потом однажды вы узнали, что он вернулся в печени. Как это происходит? Ключ здесь – в первых годах жизни исходной опухоли. Видите ли, вне зависимости от скорости роста рак начинается с одной-единственной клетки и растет с постоянной скоростью довольно долго (годы, а то и десятилетия), незаметный ни для сканирования, ни на ощупь, а метастазы начинает давать еще до обнаружения. Плюс – и в этом ключ – метастазы (если их не уничтожает иммунная система) растут примерно с такой же скоростью, как и исходная опухоль
[869]. Ага. Прямо как заяц и черепаха. Когда метастазы-«зайцы» быстро делятся или у них есть, например, HER2-рецепторы, наши агенты довольно легко их уничтожают; но если терапия терпит неудачу, то «заяц» раскрывает неожиданно зубастую пасть, – и буквально через несколько лет происходит рецидив. Почему? Как и их «родители», эти метастатические клетки часто сопротивляются лечению и быстро делятся. С другой стороны, медлительные, ленивые раки-«черепахи» не распознаются химиотерапией, которая уничтожает только быстро делящиеся клетки; однако эндокринная терапия замедляет их прогресс. Тем не менее, некоторые из этих «черепах» выживают и ищут себе пристанище где-нибудь подальше от груди; вероятность рецидива составляет 9,9 % через 0–5 лет; 5,4 % через 5–10 лет; 2,9 % через 10–15 лет; 2,8 % через 15–20 лет и 1,3 % через 20–25 лет
[870].
Агрессивные опухоли демонстрируют свою силу в первые пять лет, но и лучше реагируют на лечение.
Метастатический рак может проявиться в виде одного или множества метастазных поражений, которые образуются в одном или нескольких органах – чаще всего в костях, легких, печени и мозге (от более частого к менее частому). В целом выживаемость при МРМЖ растет на 1–2 % в год
[871], в основном благодаря более эффективным химиотерапевтическим и гормональным средствам
[872]. У всех подтипов, кроме трижды негативного рака (он «предпочитает» мозг, легкие и отдаленные лимфоузлы), самое частое место для метастазов – кости
[873]. HER2-позитивный рак также проникает в мозг. Большинство метастатических опухолей груди временно реагируют на лечение, но через год или два болезнь все равно продолжает прогрессировать
[874]. Однако некоторые типы рака после химиотерапии уходят в полную ремиссию и остаются в таком состоянии даже через 20 лет. Мне доставались «в наследство» пациентки с МРМЖ, пережившие своих врачей. У немалой части пациенток с МРМЖ наблюдалась олигометастатическая болезнь – это означает, что одно или несколько метастатических поражений ограничены одним органом; такая потенциально полностью излечимая ситуация на IV стадии бывает у 1–10 % пациентов с МРМЖ
[875]. Давайте предположим, что у вас олигометастатическое поражение в одном месте на позвоночнике. Стереотаксическая радиотерапия тела (СРТ) фокусирует радиационный луч на месте поражения; пять кратких сеансов практически без побочных действий облегчают боль и полностью вылечивают рак (в этой области) у 100 % пациенток
[876].
Вот чего следует ожидать при диагностированном метастатическом раке молочной железы. Во-первых, вам снова сделают снимки всего тела, чтобы узнать, насколько распространилась болезнь. Затем по возможности нужно сделать биопсию метастазов, чтобы узнать, соответствуют ли они по биологии той самой опухоли в груди, которая развилась у вас когда-то. Задумайтесь: если 70 % клеток вашей опухоли были эстроген-позитивными, вполне могли вернуться те самые 30 % эстроген-негативных клеток. Подробнее разбираясь с ДНК опухолей, ученые поражаются генетическому разнообразию, которое находят внутри одной-единственной опухоли
[877]. Некоторые центры используют жидкую биопсию, о которой мы говорили выше, чтобы проанализировать ДНК, сброшенную опухолью. Они ищут генетические мутации и другие стимуляторы роста опухоли. В эпоху персонализированной медицины жидкая биопсия позволяет нам выбрать, какая терапия лучше всего сработает именно для вашего рецидива, а поскольку это просто анализ крови, мы можем наблюдать за реакцией на лечение и отмечать изменения в сцДНК, которые могут сказать нам о необходимости стратегических изменений
[878]. Мы хотим использовать точечные средства, системную химиотерапию, иммунотерапию и эндокринные терапии против того, что у вас есть именно сейчас, а не того, что было когда-то. Операции и радиотерапия могут быть использованы для контроля над местными симптомами вроде боли или, может быть, чтобы избавиться от одиночной опухоли, но при МРМЖ всегда нужно ждать, что где-то неподалеку от опухоли(-ей) прячутся микрометастазные клетки, и уничтожать их системной терапией. Предлагаю вам вернуться к девятой главе и освежить в памяти различное «химическое оружие», которым мы можем пользоваться в этой новой «войне». Обычно врачи соблюдают определенный режим, пока болезнь не начинает прогрессировать, а онкомаркеры – расти, после чего переходят на что-то другое. У нас в арсенале есть немало трюков, так что не оставляйте надежду раньше времени. Спросите свою врачебную команду, нет ли какого-нибудь клинического испытания, на которое вы можете записаться, или сами проверьте их наличие на breastcancercentrals.org. На сайте National Comprehensive Cancer Network (nccn.org) есть бесплатный буклет «Рекомендации для пациентов: рак груди – метастатический (стадия IV)» (Guidelines for Patients: Breast Cancer – Metastatic (Stage IV)), в котором приводится обзор существующих сегодня медицинских стратегий.
