После того как пациентки понимают, насколько малое значение имеет отслеживание клеток, они часто начинают беспокоиться о том, не попадут ли раковые клетки прямо в лимфатические узлы или в кровь. Распространение опухолевых клеток из груди после биопсии – это редкое явление; в Австрии провели исследование по этому вопросу, наблюдая за 1890 пациентками с раком груди, которым сделали операцию, а до нее – биопсию сигнального лимфоузла. Ученые пришли к выводу, что предоперационная биопсия груди не вызывает искусственного попадания опухолевых клеток в лимфоузлы
[625]. В то же время в других исследованиях сообщалось, что ТАПБ и сердцевинная биопсия могут перенести раковые клетки в соседние лимфоузлы или кровеносные сосуды, но как это влияет на поведение клетки, остается неясным, и ни в одном исследовании не говорится о снижении выживаемости по этой причине
[626]. Кроме того, поскольку мы знаем, что случаи инвазивного рака груди постоянно выпускают миллионы злокачественных клеток в кровеносные сосуды, на этом фоне становится ясно, что один-единственный укол иголкой не окажет существенного влияния
[627].
Несмотря на все увещевания, некоторые женщины просто говорят: «Я не хочу биопсию. Просто сразу режьте». Я позволяю пациенткам принимать такие решения, но сердцевинная биопсия до операции имеет очень много преимуществ. Давайте посчитаем.
1) Если опухоль доброкачественная, то операция в большинстве случаев не требуется. А вероятность того, что ваша опухоль доброкачественная, составляет более 80 %.
2) В США ежегодно делается 1,6 миллиона биопсий груди
[628]. Представьте, как бы возмутилось общество, если бы вместо этого каждый год делали 1,6 миллиона операций, большинство из которых при наличии доброкачественных новообразований совершенно необязательны?
3) Не подвергнуться операции – значит избежать анестезии, шрама на груди, боли, риска занесения инфекции, риска образования гематомы, возможной деформации груди, пропуска работы или других обязанностей, неудобств для тех, кому придется вас возить и ухаживать за вами, а также немалых затрат на госпитализацию, анестезию, хирурга и цитолога. Одно исследование 2008 года показало, что во Флориде 30 % всех биопсий – открытые, и в одном этом штате пациентки ежегодно тратят 112,7 миллиона долларов
[629]. Если экстраполировать эти данные на весь мир, то снижение количества необязательных открытых биопсий сэкономит в буквальном смысле триллионы.
4) Если открытая биопсия покажет рак, то нам, скорее всего, придется делать вторую операцию, чтобы зачистить края и проверить лимфоузлы. Опять-таки возвращаемся к третьему пункту.
5) После открытой биопсии в 20–100 раз чаще остаются гематомы (кровоподтеки в месте операции), чем после сердцевинной
[630].
6) После открытой биопсии в 38–63 раза чаще происходит инфицирование
[631].
7) Если сердцевинная биопсия показывает рак, то мы можем разработать полную персонализированную стратегию лечения, прежде чем спешить делать операцию.
Давайте возьмем для примера Элизабет, юриста 52 лет, которая пришла ко мне с результатами УЗИ, показавшими подозрительное твердое новообразование. Мне показалось, что это скорее сложная киста, чем что-то твердое. Я показала Элизабет свои снимки и предложила ТАПБ. Элизабет запротестовала: «А что если это рак? Вы просто вытащите клетки из него в мой организм! Просто вырежьте все». Я могла сделать десятисекундную, не оставляющую шрамов аспирацию – и вся история закончилась бы счастливо. Справедливости ради, радиолог тоже назвал новообразование подозрительным, так что я чувствовала, что обязана тем или иным способом получить образец (то есть это не точно была доброкачественная киста). Искусство медицины – это не «либо делай, как говорю я, либо уходи», это улица с двусторонним движением. Итак, мы отправились в операционную, а в докладе цитолога значилось просто «Доброкачественная железистая ткань груди с кистами».
Подробнее о бугорках
Итак, теперь, когда вы понимаете, как мы находим и допрашиваем бугорки и уплотнения, давайте поговорим о собственно диагностике. В груди никто толком не разбирается, и у нас полно самой разнообразной дезинформации, которая лишь еще сильнее запутывает положение. Давайте я кое-что проясню.
Это заблуждение, что злокачественная опухоль никогда не болит. Неприятные ощущения стоят на третьем месте в списке первых признаков рака груди после прощупывания уплотнений и изменений в сосках.
Кто говорит всем моим пациенткам: «Если уплотнение болит, когда вы его ощупываете, это хороший знак, потому что рак никогда не болит»? Это ложь. Боль вполне может оказаться вообще единственным симптомом рака груди. Мне на самом деле даже жаль, что не все раковые опухоли в груди доставляют беспокойство. Мы тогда смогли бы находить их на более ранней стадии, и нам не приходилось бы так рассчитывать на неидеальные методы скрининга. Обращайте внимание на неприятные ощущения в одном месте, которые держатся в течение нескольких менструальных циклов, никак не изменяясь
[632]. Исследования, проведенные в США и Великобритании, показали, что боль в груди сопровождает злокачественные опухоли в 2–7 % случаев; в австралийском руководстве для врачей – в 10 %
[633]. Если бы женщины написали роман «Как я нашла свой рак груди», то боль заняла бы третье место (6 % пациенток) с огромным отставанием от «прощупываемой массы» (83 %) и примерно наравне с «изменениями в сосках» (7 %)
[634]. Когда боль проявляется одновременно с другим симптомом, например прощупываемого уплотнения или кровавых выделений из соска, вероятность, что это рак груди, заметно возрастает
[635]. В менее развитых странах мы видим гораздо более очевидную корреляцию между болью и раком, потому что большинство женщин обращаются к врачам уже на поздних стадиях, с большими опухолями. Одна нигерийская клиника сообщила, что 23,1 % пациенток обращаются с жалобами на боль в грудях, и у 74,3 % из них диагностируется рак
[636]. С продолжительными неприятными ощущениями в груди всегда обращайтесь к врачу, особенно если боль сконцентрирована в одной точке или сочетается с уплотнением, кровавыми выделениями из соска, покраснением и воспалением.
