Что делать первым – химиотерапию или операцию? То, что поможет вам прожить дольше. Оказывается, не имеет значения, что именно делать первым – неверного выбора здесь нет
[714]. Несмотря на то, что выживаемость не меняется, если вам определенно нужна химиотерапия (например, при трижды негативном раке), полезнее будет пройти ее до операции (это называется «неоадъювантная химиотерапия»).
С чего начать – с химиотерапии или с операции – неважно, неверного выбора здесь нет.
1. Крупная опухоль, при которой необходима мастэктомия, может уменьшиться достаточно, чтобы для ее удаления было достаточно лампэктомии.
2. Если все происходит слишком быстро и вы не знаете, хотите делать мастэктомию или нет, то химиотерапия даст вам дополнительно 4–6 месяцев, чтобы пройти тестирование на генетические мутации (BRCA и т. д.) и пообщаться с пластическими хирургами, чтобы обсудить возможные варианты операции не торопясь.
3. Полезно бывает узнать реакцию опухоли на лечение, чтобы удостовериться, что лекарство работает (если опухоль уменьшилась, значит, это того стоило; если продолжила расти, значит, надо менять метод лечения).
4. Возможно, вы сможете записаться на клиническое испытание, при котором необходимо наличие опухоли для измерения реакции.
5. Вы узнаете, не исчезнет ли опухоль полностью после химиотерапии, – это называется патологически полный ответ (pCR). Это станет известно после операции, когда цитолог не найдет в удаленной ткани никаких раковых клеток. При pCR выживаемость повышается, но у вас не было бы этой информации, если бы вы сначала удалили опухоль, а потом прошли химиотерапию (ваша выживаемость, опять же, повысится, но вы не будете об этом знать)
[715].
Если вы решились на операцию, обратите внимание, что между ней и химиотерапией должно пройти не более 90 дней. После этого срока выживаемость у пациенток с любой стадией рака снижается на 34 %.
Если вы решите сначала сделать операцию (об этом мы поговорим дальше), то между операцией и началом химиотерапии не должно пройти более 90 дней. Проанализировав данные о 24 843 пациентках из Калифорнийского онкологического реестра с раком груди I–III стадии, ученые обнаружили эквивалентную выживаемость у женщин, которые начали проходить химиотерапию в течение 90 дней после операции. Через 91 день и более вы уже выходите за пределы «окна равных возможностей»: выживаемость у пациенток с любой стадией рака снижается на 34 %, а при трижды негативном раке – на 53 % по сравнению с теми, кто начал химиотерапию в течение 90 дней
[716].
Поговорим об операции
Вы не забыли, что я хирург? Я девять глав ждала этого раздела! Пора поговорить о том, что вам потребуется для удаления опухоли с целью вылечиться, чтобы остаться уверенной в себе и в своем будущем и по-прежнему чувствовать себя собой под кожей.
Нужно ли делать лампэктомию или мастэктомию?
Всем, кто болен раком груди, требуется операция, если они хотят гарантированно удалить рак из организма, потому что все остальные средства могут уничтожить все его клетки, а могут – и нет (обычно не могут). У нас есть два способа убрать незваного гостя из вашей груди:
1) лампэктомия (также частичная мастэктомия или секторальная резекция), при которой удаляются опухоль и небольшая часть здоровой ткани вокруг нее, и
2) мастэктомия – удаление всей железистой ткани груди и, в некоторых случаях, небольшой части кожи.
Хотите услышать кое-что шокирующее? При лечении инвазивного рака молочной железы удаление всей груди не добавляет еще одного дня к вашей жизни по сравнению с сохранением груди. Вы правильно прочитали. Шесть знаковых исследований радикально изменили ландшафт хирургии рака молочной железы в 1980-х годах, обнародовав эту истину: удаление груди с помощью мастэктомии или сохранение груди с помощью лампэктомии (с или без радиации) дают одинаковые показатели выживаемости при раке молочной железы
[717]. Ух ты! А как насчет риска местного рецидива – возвращения рака в той же груди или подмышке? Почти одинаковый при лампэктомии в сочетании с радиотерапией и при мастэктомии. Удивительно, правда? Повторяю: и выживаемость, и риск местного рецидива, по сути, одинаковы вне зависимости от того, оставите вы грудь и пройдете радиотерапию или же удалите ее полностью, сделав мастэктомию. Хотя выживаемость при лампэктомии без радиотерапии не отличается, риск местного рецидива утраивается по сравнению с лампэктомией и радиотерапией или мастэктомией. Соответственно, лампэктомия без радиотерапии – слишком рискованно, хотя ниже мы рассмотрим исключения.
У нас есть все эти данные благодаря тому, что ученые следили за тысячами женщин в течение десятилетий, случайным образом разделив их на три группы: 1) только лампэктомия; 2) лампэктомия и радиотерапия; 3) мастэктомия. Они следили, кто выжил, кто умер, у кого рак вернулся, у кого нет – и более чем 20 лет спустя по-прежнему наблюдались одинаковая выживаемость и практически одинаковый риск локального рецидива при сравнении мастэктомии и лампэктомии с радиотерапией
[718]. При мастэктомии чуть меньше долгосрочный риск локального рецидива, но это не влияло на выживаемость, и не забывайте: современные адъювантные терапии (общий термин, объединяющий послеоперационную химиотерапию, радиотерапию, антиэстрогены и таргетированную терапию) снижают риск рецидива так сильно, как никогда раньше. Эти исследования начались в начале 1980-х годов, так что женщины получали лечение почти 40 лет назад. Например, 10 % HER2-положительных видов рака груди возвращались в течение трех лет после лампэктомии с радиотерапией, но после недавнего добавления в курс лечения анти-HER2-средств – не после мастэктомии – эта цифра снизилась до 1 %
[719].
