Только операция может гарантированно уничтожить все опухолевые клетки, все остальные способы – нет.
Неважно, что вы выберете – лампэктомию с радиотерапией или мастэктомию: если вы согласитесь пройти курс адъювантной терапии, рак еще много лет будет держаться подальше от вашей груди, а может быть, и вообще никогда не вернется. Суммарный риск локального рецидива в течение пяти лет для всех стадий – 1,8 %
[720], а для первой стадии – 0,8 %
[721]. Если говорить о более долгосрочной перспективе, то когда эффект от лекарств и радиотерапии слегка снизится и некоторым раковым клеткам удастся перегруппироваться, риск рецидива в течение 10 лет составит 4–6 %, а в течение оставшейся жизни – 10–20 %
[722]. В общем, после удаления рак не возвращается в вашу грудь в 80–90 % случаев, и это довольно-таки хорошо, особенно учитывая, что локальный рецидив вовсе не означает, что вы умрете, хотя, конечно, вам придется снова пройти все стадии лечения опухоли.
Следующие факторы повышают риск локального рецидива, но в большинстве исследований он одинаковый и для лампэктомии с радиотерапией, и для мастэктомии, так что выбор остается за вами: пораженные лимфоузлы, пораженная граница, возраст менее 40 лет, лимфоваскулярная инвазия, трижды негативный рак, HER2-позитивный рак, более одной опухоли в одном и том же квадранте (мультифокальная) или в разных квадрантах (мультицентричная), большое количество протоковых карцином in situ
[723]. Через минуту мы обсудим, делать мастэктомию или нет.
Все, что мы только что обсудили, относится к инвазивному раку. Если говорить о ПК-is, то выживаемость приближается к 100 %-ной вне зависимости от того, какую именно операцию вы решили сделать, но вот повторное лечение все равно не очень приятно. В общем, на дистанции в 15 лет радиотерапия после лампэктомии снижает риск местного рецидива с 19 до 9 % (так что радиотерапия будет мудрым решением)
[724], а после мастэктомии риск рецидива стремится к нулю (но это довольно экстремальная мера, учитывая все обстоятельства, и мы учтем их ниже)
[725]. Кстати, в половине случаев рецидива ПК-is становятся инвазивными, и это неприятно, потому что с инвазивными опухолями бороться труднее. Риск локального рецидива удваивается при пораженной границе, но больше здесь – не лучше; граница должна просто быть «чистой» (об этом говорится в заключении цитолога). Если говорить о краях – представьте себе сваренное вкрутую яйцо. Желток – раковая опухоль, белок – слой здоровых клеток, вырезанных вокруг опухоли. Сколько «белка» достаточно? Оказывается, если нигде не видно «желтка», этого уже достаточно, если за операцией последует радиотерапия; это называется «нет чернил на опухоли»
[726]. Если вы не собираетесь делать радиотерапию, то хирург обозначит бóльшую границу (больше «белка» вокруг опухоли-«желтка»).
Если рак возвращается, придется снова пройти лечение, но это вовсе не значит, что вы умрете.
Вы, наверное, думаете: «Так, подождите-ка. Как можно получить рак груди после мастэктомии, если груди больше нет?» Да, я знаю, это как-то несправедливо.
Рецидив все равно возможен – и там, где раньше была грудь, и где-нибудь совсем в другом месте (метастаз). Даже самый умелый хирург не сможет счистить железистую ткань груди с кожи до последней клетки. Если бы хирург так поступил, то вы бы заодно потеряли все кровеносные и лимфатические сосуды, и кожа бы умерла. Рассеянные микроскопические клетки железистой ткани остаются там и тут под кожей и в подмышке, а опухолевые клетки могут спрятаться в сосудах кожи (с большей вероятностью – при пораженных лимфоузлах). Как уже говорилось выше, вероятность рецидива ПК-is после мастэктомии практически равна нулю, но вот если рак инвазивный, то оставшиеся раковые клетки в коже, мышцах или подмышечных лимфоузлах в 10–20 % случаев вызывают рецидив (точная цифра зависит от профиля и стадии рака)
[727]. Что касается метастатических рецидивов, то женщины умирают от рака груди тогда, когда клетки покидают грудь и попадают в жизненно важный орган – легкие, печень, мозг или кости. Если во время операции раковые клетки плавают в кровеносной системе, то вне зависимости от того, удалим мы маленькую опухоль или же проявим максимальную агрессию, сделав мастэктомию, эти клетки-беглецы никуда не денутся. Примерно 25–30 % рака груди рано или поздно возвращаются в виде метастазов
[728].
