Существует методика, которая помогает сохранить сосок после мастэктомии в 99 % случаев.
Примерно 20 % протоковых карцином in situ становятся инвазивными после удаления. БСЛУ при лампэктомии для удаления ПК-is – противоречивая мера; ваш хирург может порекомендовать ее, если вам меньше 55 лет, вы планируете мастэктомию или ваша опухоль занимает площадь не менее 4 кв. см на маммограмме, ваши ПК-is прощупываются или имеют высокую градацию
[735]. Большинство хирургов не делают БСЛУ при профилактической (превентивной) мастэктомии, но мы обнаруживаем рак в 2–8 % удаленных грудей, в которых наличие рака не ожидалось
[736]. При таком сценарии мы уже не можем делать БСЛУ, потому что груди, в которую можно ввести краситель или индикатор, не осталось. Теперь вам придется решать, что именно вы хотите: сделать подмышечную лимфаденэктомию, чтобы убедиться, что рак точно никуда не «ушел» (ой-ой, слоновья рука!), или пройти радиотерапию, или просто надеяться на лучшее? Эту дилемму разрешает профилактическая инъекция красителя (ПИК): перед мастэктомией в грудь вводится краситель, а лимфоузел, соседний с настоящим сигнальным, мы помечаем швом или зажимом, но не удаляем. В тех редких случаях, когда мы находим рак, можно вернуться и просто удалить нужный лимфоузел или два, но мы не подвергаем 98 % женщин необязательному удалению лимфатических узлов. ПИК дает женщинам больший контроль над ситуацией и спокойствие. Я разработала эту технику, когда лечила Анджелину Джоли: мы собирались на всякий случай удалить сигнальный лимфатический узел, но мне уж точно не хотелось вызвать лимфедему на одной из самых фотографируемых в мире рук!
Можно ли сохранить соски при мастэктомии?
Мастэктомия с сохранением соска (МСС) позволяет вам сохранить всю кожу груди в том виде, в котором вы видите ее в зеркале сейчас – с сосками, веснушками, шрамами и т. д. Вам не отрезают соски, чтобы потом пришить: с помощью тонкого надреза хирург удаляет всю железистую ткань из-под кожи, а затем (обычно в течение той же операции) пластический хирург вставляет под кожу имплантат или ткань. Это вы, просто с поддельной грудью под кожей. Количество МСС с 2005 года выросло на 200 %; сообщается, что риск рецидива рака в самом соске при этом составляет 0,4 %
[737]. Если у вас нет болезни Педжета (т. е. рака соска), воспалительного рака груди или раковых клеток, скопившихся прямо под протоками соска, можете спокойно оставить соски, и это не повлияет ни на выживаемость, ни на вероятность рецидива. Косметические результаты при МСС обычно намного лучше: вы смотрите в зеркало и видите более полную, круглую версию себя, словно во время беременности (если, конечно, вы были беременны), но имплантаты «сидят» выше, чем, скорее всего, «сидела» ваша живая грудь. А дамы с пышными грудями, уже привыкшие к мастоптозу (обвисанию), возможно, даже посмотрят в зеркало и радостно подумают: «Ух ты, торчат!» Недостатки МСС: 1) сохраненные соски нечувствительны и не функционируют; 2) поднять обвисшие соски в центральное, симметричное положение довольно сложно; 3) в некоторых случаях после проведения операции кожа начинает очень плохо снабжаться кровью, и соски просто не выживают после операции. Но я знаю некоторые хитрости.
Продолжим тему: потеря кожи или соска (некроз) происходит из-за нарушения кровоснабжения кожи. Если вы курите, у вас диабет, вы ранее проходили радиотерапию, на груди есть несколько шрамов, грудь очень сильно обвисла, у вас ожирение, размер груди больше D (четвертого), имеются растяжки или сосудистые заболевания, то кожа может снабжаться кровью довольно плохо. Я на самом деле придумала, что с этим делать, так что если что-то из вышеперечисленного относится к вам, поговорите с вашим хирургом о том, что я опишу ниже. Возможно, у него есть и собственная техника для смягчения этих проблем, но он может также попробовать и мою. Просто сфотографируйте эту и следующую страницы и отдайте их своему лечащему врачу!
Когда у вас «рискованная» кожа и вы удаляете грудь вместе со всем ее кровотоком, эта кожа превращается в тоненький парашютик, висящий в воздухе. Как она вообще живет? Существующие сосуды расширяются, и начинают формироваться новые, направляя как можно больше крови к месту травмы, чтобы залечить ее и помочь с восстановлением
[738]. В 2008 году я узнала об итальянских хирургах, которые вставляют лапароскопические инструменты через тонкий надрез и слегка отделяют сосок от груди за несколько недель до мастэктомии, чтобы стимулировать приток крови к коже
[739]. Потом, после мастэктомии, кожа «сказала»: «Теперь ко мне приливает очень много крови, мы как раз с этим поработали на прошлой неделе». Идеей стимулирования притока крови к тканям до того, как передвигать их, пластические хирурги пользуются уже столетиями
[740].
Пересадка жира, тканей или подтяжка улучшают косметический результат после операции.
Воспользовавшись этой концепцией, я разработала технику задержки соска, которая работает просто замечательно. В операционной за 1–3 недели до собственно мастэктомии я делаю запланированный для мастэктомии надрез (прорезь в том самом «парашюте») и отделяю половину кожи от поверхности груди. Кроме того, я отрезаю протоки позади соска и внутри него и отдаю на анализ цитологу, чтобы подтвердить, что сохранение соска безопасно с онкологической точки зрения. Поднятие кожи вызывает необходимый нам дополнительный приток крови – и теперь женщины с «трудными» грудями, которым, скорее всего, отказали бы в МСС, смогут в 99 % случаев сохранить свои соски
[741]. Для крупных или очень сильно обвисших грудей я делаю надрез вдоль верхней границы ареолы и вырезаю кусочек кожи в виде полумесяца над этой границей, чтобы соски поднялись выше, когда края надреза сошьют обратно. Если у пациентки очень большая грудь и она хочет сохранить соски, то сначала можно сделать уменьшение или подтяжку примерно до размера C и во время этой же операции также удалить опухоль и лимфоузлы. Затем мы ждем 10 недель (или дольше, если необходима химиотерапия), делаем задержку соска, а потом МСС – в результате соски вполне жизнеспособны и находятся в отличном положении
[742].
