Другие больные боятся оказаться наедине со специалистом в области психологии – на совместной консультации они будут чувствовать себя спокойнее. Поэтому важно, чтобы такие консультации проходили в отделении дерматологии.
КАК ПРОХОДИТ СОВМЕСТНАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ
По формату она ближе к консультации у психолога, чем у дерматолога: первая встреча длится 45 минут, а последующие – 30 минут. Как правило, дерматолог начинает с клинического осмотра и дерматологического обследования, постепенно задавая все более и более личные вопросы. Далее к работе понемногу подключается и психиатр, и тогда встреча переходит в более традиционный формат психиатрической консультации. Но дерматолог по-прежнему участвует в работе, часто задавая вопросы во второй части приема, и с течением времени консультация приобретает все более совместный, то есть междисциплинарный, а не мультидисциплинарный характер.
Итак, совместный подход обеспечивает доверительные отношения врачей с больными: пациенты могут позволить себе дать волю болезненным психическим переживаниям. Мы были удивлены тому, с какой готовностью пациенты, пришедшие вначале на прием в связи с дерматологическими проблемами, делились тем, что наболело. Присутствие врача на этих консультациях расслабляет пациентов, делая присутствие психиатра и его работу более приемлемыми. В других обстоятельствах они бы никогда к ним не обратились – таким людям свойственно воспринимать этих специалистов как угрозу или вмешательство в личную жизнь. Один пациент, страдающий хронической крапивницей, однажды сказал: «Со мной грубо обошлись». Подросток с признаками депрессии, сопровождающими дисморфофобию в тяжелой форме, после консультации с психиатром наконец согласился на лечение и начал принимать психотропный препарат, от которого прежде отказывался. Эта терапия существенно улучшила состояние его здоровья.
Расслабляющая обстановка в ходе консультации позволяет установить зависимость заболевания и его симптомов от истории пациента. Выяснение связей значительных событий его жизни с обострениями заболевания положительно сказывается на терапии.
Клер беспокоит ощущение жжения на языке. Она уже ходила на прием к нескольким дерматологам и стоматологам, и все они пришли к выводу, что это стоматодиния, вызванная стрессом. В глубине души Клер соглашается с ними, но каждый раз воспринимает диагноз как пощечину. К тому же она очень боится психиатров – они напоминают ей продолжительные госпитализации матери, связанные с депрессией. Поэтому, когда ей предлагают совместную консультацию, она осторожно отвечает, что хотела бы попробовать, но не уверена в результате. После обследования полости рта и ряда вопросов, касающихся симптомов, становится понятно, что речь идет о глоссодинии. Тогда я объясняю, что иногда эти симптомы связаны со скрытой депрессией или, возможно, свидетельствуют о форме выражения того, о чем не говорят вслух. Сначала Клер не признавалась, но постепенно прониклась доверием и рассказала, что ее совершенно не устраивает семейная жизнь, но она никогда об этом не говорила с мужем. Она добавляет, что впервые отважилась рассказать об этой проблеме. На последующих консультациях она охотнее делится переживаниями и говорит, что начала обсуждать ситуацию с мужем. Вместе с тем уменьшается и интенсивность симптомов. В итоге Клер хочет ходить к психологу чаще. С тех пор она с большим пониманием относится к психотерапии и считает ее полезной во всех жизненных ситуациях.
Сама атмосфера на консультации уже обладает терапевтическим эффектом, а объединенные усилия дерматолога и психиатра помогают больному восстановиться. Они возвращают его в настоящее, конкретизируют реальность связей, существующих между кожей или слизистыми и психикой, не всегда объясняя пациенту механизм действий. Одновременное присутствие дерматолога и психиатра позволяет пациенту в случае необходимости делать такую работу самостоятельно.
Такой тип оказания помощи обычно длится недолго: следующим этапом может быть все больший уклон в психотерапию или использование психотропных препаратов или того и другого одновременно, в зависимости от случая.
Лечение словом
В ходе дерматологической (или совместной) консультации часто рекомендуется посещение психотерапевта. Разумеется, обращение к нему не может быть обязанностью: больной должен прийти по собственной воле – это непременное условие ее эффективности. К счастью, существует множество форм психотерапии. Поэтому нужно изучить все варианты, сделав методом проб и ошибок правильный выбор, даже если придется приложить немало усилий.
Вот несколько форм психотерапии, доказавших эффективность в лечении заболеваний кожи.
Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ)
Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) представляет собой немедикаментозное лечение психических расстройств (особенно фобий, обсессивно-компульсивных расстройств, тревоги, аддикций, депрессии). Как следует из самого названия, эта форма терапии основана на знаниях (научных и знаниях больного о своем заболевании), используемых для лечения неадаптивного поведения. Хотя когнитивно-поведенческая психотерапия довольно стандартизирована, она адаптируется для каждого человека.
Существует несколько возможных техник: экспозиция, релаксация, флудинг, моделирование, когнитивное реструктурирование. Эти техники реализуются с помощью практических упражнений, направленных на поведение, которое необходимо исправить. Терапевт сопровождает пациента для вмешательства в ментальные процессы, именумые когнитивными (то есть в способ, с помощью которого пациент приобретает знания об окружающем мире), рассматриваемые в качестве источника эмоций и их расстройств.
Что касается тревожных расстройств, то когнитивно-поведенческая психотерапия старается постепенно погрузить пациента в тревожащую ситуацию, подобно тому, как аллергологи делают это в ходе десенсибилизаций. Такое погружение может осуществляться в воображении, в реальной ситуации или виртуальной реальности. Когнитивно-поведенческой психотерапии присуща интерактивность: психотерапевт взаимодействует с пациентом, объясняет, предлагает техники или приемы, чтобы помочь ему справиться с расстройствами.
ДОКАЗАННАЯ ПОЛЬЗА
В одном исследовании сравнивались пять групп больных атопическим дерматитом, которых лечили классическими медицинскими средствами (применялась местная кортикотерапия), и проводился эксперимент с различными способами терапии:
• в первой группе применялась программа терапевтического обучения;
• во второй группе – релаксация типа аутогенного тренинга;
• в третьей – когнитивно-поведенческая психотерапия;
• в четвертой группе использовали как программу терапевтического обучения, так и когнитивно-поведенческую психотерапию;
• в пятой лечили только классическими медицинскими средствами.
Терапевтической целью релаксации и когнитивно-поведенческой психотерапии были ощущения зуда и расчесывание.
После года у участников исследования наблюдалось улучшение симптомов, значительно более существенное у больных второй, третьей и четвертой групп, что сопровождалось заметным уменьшением количества применяемых наружно кортикостероидных препаратов. В первой и четвертой группах отмечалось существенное снижение тревожности.
