В другом исследовании было доказано, что у больных псориазом, которых лечили не только обычным способом, но и методами когнитивно-поведенческой психотерапии, заметно снижалась тревожность, уменьшалась депрессия и наступало общее улучшение.
Предварительно нужно получить представление об обстоятельствах, в ходе которых впервые, а потом и повторно, появилась проблема, и оценить степень выраженности нарушений. Затем заключается терапевтический договор, уточняющий и определяющий способ, который будет последовательно и гибко использоваться пациентом и терапевтом для терапевтических изменений. После этого начинается терапия, меняющаяся в зависимости от результатов.
Цель когнитивно-поведенческой психотерапии в обнаружении и осознании пациентом своих представлений (когниций) и поведения в условиях точной ситуации, создающей проблему (тревога, фобия), когда он должен действовать и реагировать сообразно обстоятельствам. В этом отличие когнитивно-поведенческой психотерапии от психоанализа.
Эта форма терапии особенно эффективна в борьбе с эритрофобией, нарушениями, связанными с пограничными состояниями (психогенные экскориации, трихотилломания, онихотиллофагия, навязчивое выдавливание угрей и т. д.), и даже некоторыми более специфическими нарушениями соматического характера (гипергидроз, зуд, крапивница, атопический дерматит, псориаз и пр.).
Алане не удается избавиться от страха покраснеть в присутствии других людей, преследующего ее с подросткового возраста. А ведь ей уже 45 лет.
Она пробовала использовать различные медикаментозные средства, но они приносили лишь временное облегчение. Эта проблема серьезно мешает жить Алане: женщина избегает собраний на работе и не хочет лишний раз выходить из дома за покупками или встречаться с друзьями. Когнитивно-поведенческая психотерапия для нее – настоящее открытие. Во-первых, Алана в восторге от того, что все-таки нашлись люди, заинтересовавшиеся ее фобией, – она может наконец поделиться своими страданиями. Во-вторых, она считает, что сеансы когнитивно-поведенческой психотерапии раз за разом приносят все большую пользу. Сначала они давались довольно болезненно, но потом пациентка научилась преодолевать свои страхи, постепенно перестала бояться краснеть и теперь смело появляется на публике.
Гвенаэль – 24-летний мужчина. С детства при малейшем стрессе он начинает грызть ногти и настолько привык это делать, что теперь считает, будто не может без этого обходиться. Впрочем, он знает многих других людей с такой же привычкой. С успехом окончив Высшую школу коммерции, он начинает работать в фармацевтической сфере, где занимается препаратами для лечения кожных заболеваний. И тогда он замечает не только изучающий взгляд дерматологов, когда они видят состояние его ногтей, у него создается впечатление, что коллеги подшучивают над ним по этому поводу за его спиной. К тому же Гвенаэлю кажется, что даже его руководитель с садистскими замашками развлекается, специально вгоняя его в стресс, чтобы добиться предсказуемой реакции, что, разумеется, сразу же и происходит. Поэтому он попытался справиться с онихофагией самостоятельно, но быстро понял, что ему это не по силам. Он пришел ко мне на консультацию за советом, и я направил его к психиатру, хорошо знакомому с методами когнитивно-поведенческой психотерапии. Понадобилось больше года, чтобы расстаться с вредной привычкой. Гвенаэль больше не грызет свои ногти.
Психоанализ
Психоанализ и виды психотерапии аналитического направления (в том числе групповой) широко применяются в дерматологии, когда больные хотят существенно изменить некоторые черты своей личности. Но это не исключает применения других терапевтических подходов, особенно медикаментозных. Нет никаких сомнений в положительном влиянии психоанализа на лечение заболеваний кожи.
На практике психоанализ занимается в первую очередь поступками, которые человек совершает в повседневной жизни (особенно неудавшимися), снами и детскими воспоминаниями. Классическая психоаналитическая терапия предполагает следующую обстановку: кушетка, аналитик (тоже подвергавшийся психоанализу, пациент его не видит) и такие фундаментальные правила, как свободная ассоциация (пациенту предлагают свободно говорить обо всем, что приходит в голову), доброжелательный нейтралитет (психоаналитик не осуждает ни пациента, ни его поступки, а относится к ним доброжелательно), регулярность и оплата за каждую консультацию и т. д. Аналитик слушает пациента и интерпретирует латентное содержание (бессознательный смысл) на основании манифестного (явного, того, что говорит пациент), чтобы направить его к пересмотру интимных переживаний.
КРАТКО О ПСИХОАНАЛИЗЕ
Психоанализ был изобретен Зигмундом Фрейдом. Это метод исследований психических процессов, почти недоступных для изучения другими способами, и метод лечения невротических и психотических расстройств, основанный на полученных таким образом данных. Психоанализ имеет и другое название – «психоаналитическая терапия».
В 1895 году Зигмунд Фрейд разработал первое топическое рассмотрение, различающее в психике человека сознательное, предсознательное (так называемая доступная память) и бессознательное, которая включает подавленные, недоступные воспоминания. Так, например, неврозы объяснялись подавлением инстинктов и вытеснением их в бессознательное.
В 1920 году Фрейд установил второе топическое рассмотрение: на этот раз речь шла о различии структур «оно» (бессознательная часть психики человека, совокупность его инстинктивных влечений), «я» и «сверх-я». «Я» обеспечивает адаптацию к реальности, в то время как «оно» не принимает в расчет внешние принуждения. Но «я» отвечает также за многочисленные патологические механизмы защиты. «Сверх-я», помимо прочего, служит интериоризацией
[18] родительского запрета. Так, инстинкты рождаются в структуре «оно», затем интегрируются или обрабатываются за счет «я» (чтобы стать приемлемыми), и, наконец, под давлением «сверх-я» «я» может подавлять эти инстинкты, что и приводит к неврозу.
При жизни Фрейда некоторые из его учеников разработали собственные теории, но неизменно под влиянием учителя: Карл Густав Юнг, Шандор Ференци, Мелани Кляйн и позднее Жак Лакан.
Психотерапия аналитического направления своими корнями уходит в аналитическую терапию и адаптируется в зависимости от обстоятельств. Так, этнопсихоанализ учитывает культурные различия. В наши дни классическая обстановка психоанализа все меньше подходит для современного общества коммуникации, и кушетку заменил разговор лицом к лицу, а пациенты, приходящие на консультацию, гораздо больше, чем раньше нуждаются в диалоге и взаимодействии. Анна Фрейд, Мелани Кляйн, Дональд Вудс Винникотт и Франсуаза Дольто разработали детский психоанализ. Пьер Марти и Парижская психосоматическая школа, а также Махмуд Сами-Али и Международный центр психосоматики захотели применять психоанализ к психосоматике. Что касается Дидье Анзье, он применил психоанализ к коже и разработал концепт «Я-кожа».
