Значит ли это, что надо переходить на монодиету из оливок, а о винегрете забыть навсегда, ведь там неоднозначные свекла с морковкой? Иоаннидис и Шонфельд называют несколько причин столь обескураживающих результатов. В большинстве исследований наблюдаемые эффекты можно было назвать слабыми. Они носили случайный характер и не подтверждались в метаанализах, которые как раз и придуманы, чтобы оценить разнонаправленные результаты отдельных исследований. Само по себе наличие корреляции – статистической связи – между двумя наблюдаемыми явлениями не обязательно означает причинно-следственную связь. Кроме того, рак – это не какое-то одно заболевание, а сотни разных. И как я уже говорила, оценить вклад одного продукта сложно – слишком много вмешивающихся факторов.
В современном, насквозь пронизанном интернетом мире невозможно утаить информацию, которой владеют десятки тысяч людей. Как только у организаций здравоохранения, врачей и ученых появляются по-настоящему серьезные опасения по поводу канцерогенности какого-либо вещества или продукта, тут же разворачиваются целые кампании по информированию общественности. Так было с афлатоксинами, алкоголем, табаком, асбестом, ультрафиолетовым излучением.
О мышах и людях
“В идеальном мире, – пишет британский врач и эпидемиолог Бен Голдакр, – я бы взял 1000 детей, родившихся в Оксфордской больнице, и разделил их на две группы. Половина ела бы всю оставшуюся жизнь свежие фрукты и овощи, а другая половина питалась бы исключительно беконом и жареными курами. А потом я бы проверил, кто из них чаще болеет раком и сердечными заболеваниями, чья жизнь окажется короче, а морщины глубже, какая группа умнее и так далее”.
Тип медицинского исследования, которое описывает милый лохматый Бен, – это рандомизированное плацебоконтролируемое клиническое испытание (РКИ). Исследователи случайным образом распределяют добровольцев в одну из двух групп, группа вмешательства получает лечение, контрольная группа – имитацию лечения (плацебо). То есть мы не просто наблюдаем за добровольцами, а проводим с ними эксперимент. Спутывающие переменные таким образом устранены, поэтому единственная разница между двумя группами заключается в конкретном вмешательстве – диете, лекарстве или процедуре. Такой дизайн исследования считается в медицине самым надежным потому, что РКИ отвечает на вопрос о причинно-следственных связях. Но питание – это слишком сложное и меняющееся на протяжении жизни поведение, поэтому его редко изучают в рандомизированных исследованиях.
Мы просто не можем заставить людей долгие годы питаться по определенным правилам, а в кратковременных экспериментах нет смысла – никакой продукт, к счастью, не вызовет у испытуемых ожирение или инсульт за месяц. И даже если при регулярном употреблении в течение многих лет какая-нибудь еда снижает риск диабета, в коротких РКИ об этом никак не узнать. Есть и этическая сторона вопроса. Если мы знаем или предполагаем, что алкоголь или репа могут вызвать проблемы со здоровьем, то неправильно заставлять трезвенников пить, а тех, кто репу до этого видел только на картинках, ею обедать (насчет репы и проблем со здоровьем я всё выдумала, не пугайтесь). По этим же причинам во время испытаний лекарств на пациентах опытная группа получает новое лекарство, а контрольная – не пустышку, а актуальный препарат. Неэтично оставлять людей без лечения.
Раз с рандомизированными испытаниями питания все сложно, может быть, нам помогут исследования на мышах? Лабораторные животные не разбегаются, не переезжают, не мухлюют с пищевыми дневниками и едят строго то, что им дают. Это прекрасно, существует только одно “но”: мыши определенно не люди. То, что работает у генетически однородных модельных организмов одного возраста, пребывающих в стандартных условиях, не обязано работать у людей разного возраста, пола, расы, с разными условиями жизни и заболеваниями. Один из наиболее убедительных кейсов такого рода касается антиоксиданта из красного вина ресвератрола, который увеличивал продолжительность жизни хорошо питающихся пожилых мышей. Однако за десять с хвостиком лет исследований на людях оснований для оптимизма так и не появилось. Вдумайтесь только: добровольцы в исследованиях ежедневно получали дозу препарата, эквивалентную 667 бутылкам красного вина, и почему-то не становились мгновенно здоровее! Эффективность антиоксиданта не доказана, более того, есть серьезные основания сомневаться в безопасности препаратов на основе ресвератрола.
Проблема с исследованиями на животных еще и в том, что на них сложно адекватно воспроизвести человеческие модели питания. Если взрослым на 100 % травоядным кроликам изменить питание так, чтобы они получали пятую часть калорий за счет молочного белка казеина, легко увидеть, что от такого разнузданного потребления в сосудах пушистых зверьков образуются атеросклеротические бляшки. Как это применить к человеку? Примерно никак. И зачем тогда мучить животных?
Зеленый чай и вторичные исследования
Многое из того, что мы знаем о питании, происходит из наблюдательных исследований. Как вы помните, эти исследования проводятся в течение многих лет и отслеживают очень большое количество людей, которые уже питаются определенным образом. Важно, чтобы в исследовании оценивали не самочувствие или настроение и даже не результаты анализов и обследований, а клинически значимые исходы – заболеваемость, смертность, качество жизни. Иногда можно услышать от людей, которые придерживаются разнообразных схем экстремального питания, как прекрасно они себя чувствуют. Кроме того, что личный опыт никак нельзя перенести на других людей, такие отзывы в принципе ничего не доказывают. Для того и нужны независимые исследования и фиксация жестких конечных точек (так иначе называются значимые исходы), чтобы убрать из уравнения человеческую предвзятость. И хотя наблюдательные исследования не идеальны, именно благодаря им была доказана опасность курения, польза физических упражнений, неблагоприятное влияние трансжиров на сердечно-сосудистую систему и так далее.
Чтобы разобраться в каком-нибудь вопросе о питании, всегда нужно видеть перед собой полную картину, которая состоит из множества исследований (разумеется, хорошего качества). Разные исследования в разных условиях с разными методологиями, которые дают сходные результаты по изучаемому вопросу, – признак того, что существует связь между конкретным рационом и определенным результатом для здоровья. Проще говоря, фрагментарные и разрозненные данные нужно привести к общему знаменателю.
Для этого существуют вторичные исследования – систематические обзоры, где с помощью определенной статистической процедуры – метаанализа – суммируются данные нескольких исследований, чтобы сделать общий вывод. Лучшие обзоры делает независимая международная организация и партнер ВОЗ Кокрейн (Cochrane); в России ее филиал работает на базе Казанского университета. Каждый кокрейновский обзор рассматривает четко сформулированный вопрос. Чтобы ответить на него, по строгим критериям отбираются и анализируются первичные исследования. Таким образом мы узнаём, имеются ли убедительные доказательства в пользу конкретной диеты, продукта, лекарства или процедуры. В качестве иллюстрации – вторичное исследование на чайную тему.
