Герд Антс из немецкого Кокрейновского института заостряет на этом внимание: «Что было чистой водой для медицины XIX века, является чистым знанием для медицины XXI века». Кокрейн – это глобальная сеть из независимых ученых, медицинских специалистов и пациентов, которые ищут новые, лучшие пути медицинского обслуживания; ученые собирают научные исследования и сопоставляют их, чтобы каждый мог получить нужную информацию и принять взвешенное решение о собственном лечении. Работа Кокрейна сегодня нужна даже в большей мере, чем двадцать лет назад, когда они начинали. Связанной со здоровьем информации становится все больше, но растет и риск интерпретировать ее неправильно. А развернутый и продуманный обзор какой-то темы запомнить гораздо проще.
Как говорит Антс, примерно половина всех исследований исчезает в ящиках столов. Я столкнулся с этим сам, когда писал докторскую, – я включил в нее информацию о потенциально опасном побочном эффекте препарата, но оказалось, что никто в институте не заинтересован в том, чтобы обнародовать эту информацию. Мой профессор получал деньги от производителя, а я нет.
Так я не получил докторскую степень и не стал ученым, а стал комиком – у всего есть свои положительные стороны. Но тогда это страшно разозлило меня, ведь я почти четыре года основательно занимался полнейшей, никому не нужной ерундой. Но так часто бывает с исследованиями.
Отрицательный результат – это уже хорошо. Но когда обнаруживается потенциально опасное воздействие, очень важно добиться, чтобы эта информация была опубликована, иначе препарат может навредить пациентам.
Когда в следующий раз кто-то скажет вам, что какое-то там исследование что-то доказало, просто спросите: «Оно было проспективным, рандомизированным, двойным слепым и плацебо-контролируемым?» И наслаждайтесь выражением лица собеседника.
Маленький чек-лист для оценки источника полученной информации:
Не рубите сплеча!
Один важный хирург делал доклад. В конце один молодой студент с самого последнего ряда застенчиво спросил его: «А у вас была какая-нибудь контрольная группа?» Хирург выпрямился во весь рост, стукнул кулаком по столу и сказал: «Вы думаете, я должен оперировать только половину пациентов? Тогда остальные будут обречены на смерть». Стало очень тихо, но едва слышный нежный голос спросил: «А какая половина?»
У американского хирурга-травматолога Брюса Мусли в 2002 году возникла гениальная идея. Он подумал, что можно использовать золотой стандарт плацебо-контроля для тестирования операции на колене. Как это сделать? Он посвятил в затею всех членов операционной команды, кроме, разумеется, пациента. Тот не мог видеть свое колено, но наблюдал за ходом операции, глядя на монитор. Шутка в том, что для половины пациентов вмешательство было разыграно – небольшой разрез на коже, немного шевелений, и ничего более. А на мониторе проигрывалась запись операции на совсем другом колене. Но если начистоту – кто из нас знает свое колено изнутри настолько хорошо, чтобы заметить подмену? Симуляция удалась, обе группы были уверены в том, что их прооперировали.
Результат проверили через два года, при повторном обследовании. Кто мог лучше двигать коленом? Быстрее подниматься по лестнице? Меньше страдал от болей? Между теми, кто перенес настоящую и «иллюзорную» операции, не оказалось релевантной разницы! Этим исследованием Мусли довел хирургов и ортопедов до кипения, но некоторых заставил задуматься. Помощь людям путем «псевдовмешательств» – напоминает филиппинских чудотворцев. Ожидание сработало у людей с больными коленями не лучше и не хуже, чем высокотехнологичная хирургия. Может, она имеет больше общего с искусством шаманизма, чем ей того хотелось бы?
Операция – намного более масштабное и рискованное вмешательство в тело, чем таблетка. Для лекарств сегодня есть строгие показания; прежде чем их разрешат продавать, производители должны доказать их эффективность и безвредность. В хирургии нет такого регламента. Хирург – это тот, кто оперирует, и он обычно не любит много разговаривать и долго ждать. Золотое правило звучит так: чтобы хорошо овладеть искусством операции, нужно десять лет. И еще десять уйдет на то, чтобы овладеть собой и прекратить чуть что хвататься за скальпель.
В сатирическом врачебном романе «Божий дом» есть великолепная мысль: «Искусство медицины состоит в том, чтобы как можно дольше ничего не делать». Когда здравомыслящие хирурги потребовали протестировать устоявшиеся методы при помощи подложных операций, поднялась буря негодования: консерваторы посчитали «неэтичным», что зря подвергают риску наркоза плацебо-оперируемых. Этот аргумент уместен для единичного случая, но его сторонники упускают из виду более важный контраргумент: еще менее этично оперировать сотни и тысячи пациентов методами, эффективность которых, возможно, не превышает эффективности плацебо!
Научно-доказательная хирургия – белое пятно там, где речь традиционно идет об авторитетах. Как пишет австралийский хирург-ортопед Ян Харрис, скальпель, возможно, самое мощное из известных медицине плацебо. Операции так сильно отвечают нашему желанию пережить драматическое вмешательство, что мы систематически переоцениваем успех. И даже если семьдесят процентов пациентов говорят, что после вмешательства им стало лучше, это не опровергает чистый плацебо-эффект, который постоянно демонстрируют нам хорошие исследования.
Прошлое хранит уже немало тайно погребенных операционных техник, в какой-то момент времени ясно доказавших свою бессмысленность. Например, в течение долгого времени для улучшения сердечного кровоснабжения врачи перевязывали внутреннюю грудную артерию, Arteria mamillaria. Предполагалось, что это увеличит ток крови через сердце, но этого не случилось. И заметили это только тогда, когда выяснилось, что пациенты плацебо-операций чувствовали себя так же хорошо или так же плохо, как и по-настоящему прооперированные. Следующей ошибкой стала вера в то, что при лечении рака нужны радикальные операции – отнять всю грудь. Сегодня делают органосохраняющие операции. Даже в таком ясном случае, как аппендицит, ученые лишь в последние годы окончательно решили несложные случаи лечить антибиотиком, а к операции прибегать, только если воспаление не проходит.
Ян Харрис подсчитал, что более чем для половины операций, которые проводят сегодня, не существует доказательных исследований их эффективности. А если посмотреть на ситуацию критически, то и другая половина не эффективнее плацебо. Операции на позвоночник затратны, продолжительны и прибыльны – и потому очень популярны. Не только врач, но и пациент хочет быстро избавиться от мучительных болей. К сожалению, пока нам совершенно неясно, откуда вообще берутся боли в спине. Если взять сто человек в возрасте за пятьдесят, бодро и без боли бегающих по улице, и сделать им рентген позвоночника, то половина снимков покажет «изменения». Если ортопеды будут руководствоваться только обследованием, а не симптомами, то многие из них подумают, что перед ними типичный пациент с болевым синдромом. С другой стороны, есть люди, которые мучаются невероятно долго, но их снимки ничего не показывают. В общем, это сложная тема.
