Впрочем, многим пациентам специалист нужен не только для разговоров, они хотят, чтобы участковый терапевт или другой врач понял их, обследовал и вылечил. А для этого нужно ощупать пациента в самом прямом смысле. Однако осмотр тела, который вместе со сбором анамнеза считается королевской дисциплиной медицины, тоже приносит мало славы и богатства. На него выделяется 15,15 евро на пациента, включая документацию. И, как вы понимаете, есть другие профессии, которые дают людям более тщательное внимание к их телам и позволяют заработать намного больше, причем без постановки диагнозов и заполнения бумаг.
Разговоры оправданны, и благодаря им учреждения здравоохранения могут избежать многих ненужных издержек
Удивляет ли вас теперь правило, согласно которому к моменту, когда врач войдет в кабинет, пациент должен наполовину раздеться, чтобы не тратить драгоценные минуты? Можете назвать меня старомодным, но я считаю, что разговор между одетым и раздетым человеком не может привести ни к чему хорошему. Потом будет сложно вести диалог с глазу на глаз. Разве что у окулиста.
Что знает домашний врач?
Что крадет у врача его хлеб?
А) здоровье, б) смерть,
И потому сейчас
Он меж двух зол держит нас.
Ойген Рот
Есть ли у вас семейный врач? Тот, который смотрит на вас «в целом»? Тот, кто не раз бывал у вас дома? Если да, можете считать себя счастливчиком, – семейные врачи становятся большой редкостью. Немецкая система оказания медпомощи – единственная в своем роде, так как у нас почти девяносто процентов амбулаторных врачей имеют узкую специализацию. Все они являются специалистами в своей области, но только в ней. Врачи общей практики – терапевты и семейные врачи – оказываются в меньшинстве. Но кто скажет пациенту, какие из всех результатов его обследований самые важные и какие выводы из них следуют?
Раньше врачи общей практики были гордостью цеха, десятиборцами медицины. Они изучали по чуть-чуть каждую область и часто знали историю пациента и всей его семьи. Сегодня же медицинский цех грозит – если немного преувеличить – оставить их в дураках, потому что узкие специалисты значат и получают намного больше. Иметь возможность пойти напрямую к гастроэнтерологу, ортопеду, урологу или гинекологу, не прося направление у терапевта – звучит как большое достижение. Но, к сожалению, это приводит к тому, что пациенты пускаются в длинную одиссею, в конце которой остаются с толстой кипой результатов разрозненных обследований, и никто не может им их объяснить. Поскольку каждый специалист думает не только о частых заболеваниях, но хочет исключить и редкие, все они грешат гипердиагностикой. Так количество врачей повышает спрос на их услуги. Но, к сожалению, увеличение числа врачей не гарантирует укрепления здоровья пациентов, даже наоборот, поскольку в такой системе меньше здравого смысла.
Пример: хаос в выписывании рецептов. Шарм гомеопатии в том, что пациентов спрашивают о симптомах всего тела и выписывают один препарат. В традиционной медицине происходит прямо противоположное. Для каждой части тела и каждого симптома каждый специалист подбирает «свое лекарство», и пациент не всегда точно знает, что ему навыписывали. Возможно, ортопед и гинеколог назначили одинаковое болеутоляющее – только с разными названиями.
В одном очень простом, но мудром исследовании ученые из Института общей медицины во Франкфурте-на-Майне сравнили два аспекта: какие лекарства назначил лечащий врач и какие из них пациент действительно принимал дома? Результат был ошеломляющим: из ста шестидесяти девяти пожилых пациентов только шесть придерживались назначения. У девяноста шести процентов было обнаружено по меньшей мере одно отклонение от схемы лечения, а у одного пациента их было целых двадцать пять! Одна пациентка объяснила это так: «Если я буду принимать все таблетки, то я объемся!»
Около сорока процентов пациентов своевольно снижали дозировку, и столько же повышали ее. Также они меняли периодичность приема лекарств. Почти половина опрошенных принимали лекарства без ведома своего врача: например, вместо сердечных таблеток они пили чесночные пилюли, самостоятельно купленные чудодейственные средства, препараты, которые выписанные жене (когда собственные закончились) или соседу (потому что они ему очень хорошо помогли).
Это было бы смешно, если бы не было так грустно. Ученые, следуя строгим условиям испытания, стараются досконально изучить действующее вещество и максимально точно описать все его эффекты. Затем они проводят клинические испытания, публикуют результаты, пишут рекомендации, фармацевтические компании производят лекарства, врачи их выписывают, страховое общество оплачивает (вплоть до доплат), и наконец они попадают пациентам в руки. И с этого момента никого не интересует, что с ними происходит дальше. Врач мог бы узнать, что творится дома у пациента, посетив его, но это древнее искусство почти вымерло. Многие пациенты, если только они не на амбулаторном обслуживании, чувствуют себя перегруженными всеми этими обследованиями и рецептами.
Телу все равно, где вы купили действующее вещество: в супермаркете, магазине диетического питания или аптеке. Знаете ли вы, что человек, который из-за высокого уровня холестерина принимает гиполипидемическое средство, не должен есть грейпфруты, даже если они из био-лавки. Лекарство и грейпфрут расщепляет один и тот же фермент печени. Если эти двое не смогут решить, кто первый стоит в очереди, в крови окажется больше лекарства, чем нужно, и риск побочных эффектов возрастет – и все из-за абсолютно натуральной пищи. Тот, кто принимает АСК для разжижения крови, может свести этот эффект на нет таблеткой обезболивающего (ибупрофеном).
И это только пара из многих тысяч известных взаимодействий. А если речь идет о «коктейле» из четырех и более ингредиентов, ни у врача, ни у пациента не остается шанса предсказать, как он подействует. В момент назначения лекарства компьютерные программы хотя бы могут предупредить врача об известных взаимных эффектах. Поэтому пациенты должны консультироваться с врачом по поводу всех принимаемых ими препаратов, даже тех, которые находятся в свободной продаже. Осенью 2016 года
[12] должен был появиться общефедеральный план медикаментозного лечения, призванный немного упорядочить этот хаос. Пока непонятно, что из этого получится, но уже давно пора что-то с этим сделать: лекарства со всеми их побочными эффектами и взаимодействиями стали причиной 5–10 процентов всех случаев госпитализации, из них два процента закончились летальным исходом. Примерно половину этих смертельных случаев можно было предотвратить. Мой совет: запишите все лекарства, которые вы принимаете, с названиями, сроком применения, дозой и действующим веществом. Предъявляйте эту записку на каждом приеме у врача.
