Анкета истории головной боли
Заполните анкету. При желании используйте отдельные листы бумаги в нужном количестве.
1. Дата: _________________
2. Имя: __________________
3. Семейное положение (подчеркните): холост (не замужем), состою в браке, есть партнер, вдовец (вдова)
4. Имена и возраст детей:
__________________
__________________
5. Род занятий: __________________
6. а) Сколько лет вы работаете по данной специальности (занимаете эту должность)? ___
б) Любите ли вы свою работу? ___
7. a) Ваш возраст в данный момент: ___
б) Возраст в момент начала заболевания: ___
в) Сколько лет вы страдаете головными болями? ___
8. a) Рост: ____ б) Вес: ____
9. Подчеркните тип(ы) головной боли, которым(и) вы страдаете:
головная боль напряжения
мигрень без ауры
мигрень с аурой
мигрень с симптомами головной боли напряжения
головная боль напряжения с симптомами мигрени
менструальная мигрень
мигрень, связанная с менструацией
головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов
кластерная головная боль
10. Где обычно локализована головная боль?
__________________
11. Как часто у вас болит голова?
___ раз в неделю или ___ раз в месяц
12. Как долго обычно длится головная боль?
___ минут или ___ часов или ___ дней
13. Подчеркните все симптомы, предшествующие приступу мигрени (фаза продрома):
бессонница
боль в области головы
боль в области лица
боль в плечах
боль в шее
галлюцинации
головокружение
депрессия
диарея
заложенность носа
запор
зевота
изменения зрения
нарушения зрения
нарушение ориентации в пространстве
общая слабость
повышенная возбудимость
повышенная чувствительность к запахам
повышенная чувствительность к звукам
повышенная чувствительность к прикосновениям кожная чувствительность (аллодиния)
повышенная чувствительность к свету
потеря аппетита
рвота
резкая смена настроения
тошнота
учащенное мочеиспускание
чувство тревоги
другое (опишите):
__________________
14. Как долго сохраняются эти симптомы до начала приступа головной боли?
__________________
15. Если у вас мигрень с аурой, опишите симптомы ауры:
__________________
16. Подчеркните одно или несколько слов, наиболее точно описывающих характер вашей головной боли:
бьющая
жгучая
колеблющаяся
колющая
ломящая
мучительная
ноющая
острая
постоянная
прерывистая
пронзительная
пронизывающая
протыкающая
пульсирующая
саднящая
сверлящая
сжимающая
сжимающая, подобно обручу
стискивающая, подобно тискам
стреляющая
стучащая
тупая
тянущая
устойчивая
чувствительная к раздражителям
17. Укажите обычную интенсивность головной боли, подчеркнув нужную цифру на шкале оценки боли
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (0 = отсутствие боли, 10 = самая интенсивная боль, какую можно себе представить)
18. Подчеркните другие симптомы, сопутствующие головной боли
болезненная чувствительность
боль в коже головы
боль в области лица
боль в плечах
боль в придаточных пазухах носа
боль в спине
боль в шее
галлюцинации
генерализованная боль
головокружение
депрессия
диарея
запор
изменения зрительного восприятия
общая слабость
повышенная чувствительность к запахам
повышенная чувствительность к прикосновениям
кожная чувствительность (аллодиния)
повышенная чувствительность к свету
потеря аппетита
раздражительность
рвота
резкая смена настроения
сонливость
тошнота
чувство тревоги
другое (опишите):
__________________
19. Вы просыпаетесь с головной болью? да ___ нет ___
20. Подчеркните любые факторы, которые, как вам кажется, служат пусковыми механизмами для головной боли:
Питание
бобы
вино белое
вино красное
выдержанный сыр
гипогликемия
жирная пища
консерванты, химические добавки
кофеин
крепкие спиртные напитки
маринованные продукты
молочные продукты
мясные рулеты
недостаточное питье
нерегулярное питание
нитраты, нитриты
орехи
отсутствие кофеина
пиво
повышенная чувствительность к пищевым продуктам (список):
__________________
пропуск приемов пищи
пшеничная клейковина
сахар
сахарозаменители
спиртные напитки
