В ПЕРИОД С 1983 ГОДА ПО 1993 проводилось крупномасштабное рандомизированное контролируемое исследование при участии пациентов с диабетом первого типа, в ходе которого изучались свойства диабета и его осложнений (2).
В ходе наблюдений ученые пришли к выводу, что интенсивная инсулинотерапия и строгий контроль за уровнем глюкозы в крови приносят организму огромную пользу. Тщательный мониторинг и ежедневные инъекции инсулина необходимы для того, чтобы приблизить уровень глюкозы в крови как можно ближе к норме.
В результате у пациентов значительно снижается риск развития повреждений органов, связанных с гипергликемией: вероятность диабетической болезни глаз падает на 76 процентов, почечная недостаточность – на 50 процентов, риск поражение нервной системы снижается на 60 процентов.
В 2005 году ученые опубликовали следующее исследование, в котором рассматривали эпидемиологию диабета и его осложнений (3). Они продолжили наблюдение за участниками первого эксперимента в течение семнадцати лет и обнаружили, что интенсивная инсулинотерапия сократила риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на рекордные 42 процента. Эти два исследования четко определили парадигму глюкозотоксичности: высокий уровень глюкозы в крови обладает отравляющими свойствами при диабете первого типа.
Рисунок 10.1. Интенсивная инсулинотерапия приводит к появлению лишнего веса (4)
Некоторым пациентам, к сожалению, приходится дорого за это платить. Эпизоды гипогликемии случались в три раза чаще среди пациентов интенсивной группы, чем среди пациентов, получавших стандартное лечение. Некоторые пациенты набрали чрезвычайно много лишнего веса. За девять лет почти 30 процентов участников интенсивной группы значительно поправились: их индекс массы тела вырос на 5 пунктов. Эти результаты намного превосходят эффект от стандартной инсулиновой терапии. Четверть участников интенсивной группы за время эксперимента перешли из ИМТ 24 (нормальный вес) в ИМТ 31 (ожирение). Принимая во внимание последствия для состояния здоровья, которые несет с собой ожирение, ученым было о чем беспокоиться. Кроме того, возникло еще одно важное обстоятельство. Жир главным образом скапливался в абдоминальной области. А как известно, центральное ожирение указывает на возможное развитие сердечно-сосудистых заболеваний в будущем. Также у большинства пациентов повысилось артериальное давление и холестерин в крови.
Со временем вес, обхват талии и дозировка инсулина неукротимо росли. Интенсивная инсулинотерапия привела к метаболическому синдрому. У больных диабетом первого типа развилась кальцификация коронарных артерий и возросла толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии (5). Высокая дозировка инсулина подвела пациентов к развитию атеросклероза (6). Тяжелая загрузка инсулином для контроля за уровнем сахара в крови вызвала в организме ряд нарушений, связанных с чрезмерных количеством инсулина: ожирение, метаболический синдром, атеросклероз. Несмотря на эти серьезные побочные эффекты, благотворное воздействие интенсивной инсулинотерапии превосходило свои разрушительные последствия со стороны сердца и сосудов, но это касается только диабета первого типа.
Однако парадигма глюкозотоксичности – теории о пагубном воздействии высокой концентрации глюкозы в крови на внутренние органы, оканчивающемся их разрушением, – была в равной степени применима как к диабету первого, так и второго типов. Истинность парадигмы глюкозотоксичности еще не была доказана в контексте диабета второго типа, но это был всего лишь вопрос времени. Руководствуясь логикой, врачи назначали инсулин или другие медикаменты диабетикам первого типа для снижения концентрации глюкозы в крови. И даже сегодня многие доктора продолжают назначать то же самое лечение людям, страдающим от диабета второго типа. Неэффективный метод лечения диабета второго типа не может разлучиться с докторами, как липкая жвачка не может разлучиться с подошвой ботинка.
ГЛЮКОЗОТОКСИЧНОСТЬ И ДИАБЕТ 2 ТИПА
ВЫДАЮЩЕЕСЯ ИССЛЕДОВАНИЕ 1983 года подарило нам парадигму глюкозотоксичности при диабете первого типа. В рамках Проспективного диабетологического исследования в Великобритании, начавшегося в 1970-х годах, ученые намеревались доказать эффективность интенсивного контроля за уровнем глюкозы в крови при лечении диабета 2 типа (7). Ученым предстояло дать ответ на два главных вопроса. Первое: может ли интенсивный контроль за уровнем глюкозы избавить от осложнений? И второе: оказывают ли разные медикаменты разный эффект? Почти 4000 случайных пациентов с недавно диагностированным диабетом второго типа распределили на две группы – интенсивного и стандартного лечения. Ученые использовали доступные в то время средства для контроля за уровнем сахара в крови: инсулин, производные сульфонилмочевины и метформин.
Результаты исследования были опубликованы в 1998 году, и они поразили всех своей полной бесполезностью. Интенсивное лечение не дало практически никаких положительных результатов. Нет, уровень глюкозы в крови действительно удерживался в пределах нормы, но высокие дозы препаратов привели к появлению лишнего веса, в среднем 2,9 килограммов. Если говорить более детально, участники инсулиновой группы поправились на 4 килограмма. Кроме того, участились случаи гипогликемии, но эти побочные эффекты были ожидаемы. Вопреки ожиданиям, результаты этого исследования не повторили успех эксперимента, описанного ранее. На этот раз ученые отметили незначительные улучшения со стороны болезни глаз. Десять лет жесткого контроля за уровнем сахара в крови не принесли никакой пользы сердцу и сосудам: количество инфарктов и инсультов не уменьшилось. Это несоответствие приводило исследователей в замешательство, однако история была еще далека от завершения.
В конце XIX века из растения Козлятник Лекарственный синтезировали вещество гуанидин. Им лечили грипп, малярию и головные боли, пока специалисты по диабетологии не заметили его способность снижать концентрацию сахара в крови.
В ходе отдельного подысследования (8) ученые рассматривали воздействие метформина на диабетиков второго типа, страдающих от избыточного веса. Метформин успешно снизил гемоглобин А1с с 8,0 процента до 7,4 процента. Это было неплохо, но не так хорошо, как результаты более мощных инсулина и производных сульфонилмочевины. Несмотря на очень скромное воздействие со стороны снижения уровня сахара в крови, метформин оказался сильным защитником от сердечно-сосудистых заболеваний. Благодаря этому лекарству риск смерти в результате диабета сократился на невероятные 42 процента, риск инфарктов снизился на 39 процентов. Эти показатели многократно превосходили успехи других, более сильных противодиабетических препаратов. Другими словами, существует огромная разница от применения различных препаратов для контроля уровня глюкозы в крови. Метформин может спасти жизни пациентам, другие препараты – нет, однако его положительное воздействие весьма косвенно связано со снижением глюкозы в крови. Парадигма глюкозотоксичности, прекрасно вписывающаяся в теорию диабета первого типа, оказалась абсолютно неподходящей для диабета второго типа.
