Организация Кокрановское сотрудничество, которая объединяет уважаемых врачей и исследователей со всего мира, позже пришла к выводу, что от контроля концентрации глюкозы в крови зависят крошечные 5-15 процентов рисков развития сердечно-сосудистых заболеваний (9). Но и на этом попытки отыскать истину не остановились. Устав от всех имеющихся расхождений и разногласий, все еще не теряя надежды подтвердить верность парадигмы глюкозотоксичности для диабета второго типа, Национальный институт здравоохранения США финансировал крупнейшее рандомизированное исследование по контролю за сердечно-сосудистыми заболеваниями среди диабетиков (сокращенно ACCORD) (10), которое началось в 1999 году.
Для участия в исследовании ACCORD были приглашены более 10 000 взрослых диабетиков второго типа со всей Северной Америки, которые находились в группе повышенного риска развития инфарктов и инсультов. Перед исследователями стояла вполне определенная цель: выяснить, помогают ли медикаменты для интенсивного контроля за уровнем глюкозы в крови избежать инфарктов, инсультов, смерти в результате сердечно-сосудистых заболеваний и других нарушений работы сердечно-сосудистой системы.
Если долгое время плохо контролировать уровень сахара в крови, а потом резко заняться лечением, может возникнуть инсулиновый неврит – сильная и ничем не снимаемая боль в конечностях, ухудшение состояния глаз и почек.
Первой группе пациентов предложили стандартное лечение. Участники второй группы получали интенсивное лечение высокими дозами медицинских препаратов и инсулина, чтобы поддерживать концентрацию глюкозы в крови в пределах нормы. Первые результаты исследования ACCORD были опубликованы в 2008 году, в них сообщалось о способности интенсивной терапии снижать А1с гемоглобин. Потрясающе. Что это обстоятельство значит для состояния здоровья? Очень многое. Люди умирали из-за интенсивного лечения. Совершенно вопреки ожиданиям, участники интенсивной группы умирали на 22 процента быстрее, чем члены стандартной группы, несмотря на усиленное лечение. А возможно как раз из-за него. Это значит, что на каждых девяносто пять пациентов приходилась одна дополнительная смерть. По этическим соображениям продолжать эксперимент было невозможно.
Множество похожих исследований завершились примерно в это же время. Одновременно с результатами исследования ACCORD появился отчет о проведении еще одного исследования, в ходе которого ученые рассматривали связь между интенсивным контролем за концентрацией глюкозы в крови и сердечно-сосудистыми заболеваниями у пациентов с диабетом второго типа (11). И на этот раз интенсивное воздействие на сахар крови не принесло никаких положительных результатов для сердечно-сосудистой системы. Но во всяком случае, не привело к росту смертности – и на том спасибо. Для сравнения: лекарства для снижения артериального давления успешно снижали риск развития болезней сердца и сосудов. Можно заключить, что некоторые лекарства действительно приносят пользу диабетикам второго типа, но точно не те, которые снижают уровень глюкозы в крови.
Вскоре появились еще два рандомизированных контролируемых исследования, которые подтвердили печальные результаты предшественников. Исследование диабета среди ветеранов (сокращенно VADT) позволило сделать вывод о том, что интенсивная терапия не оказывает положительного воздействия сердце, почки и глаза (12). В ходе другого исследования с использованием препарата гларгин исследователи лечили пациентов на стадии предиабета при помощи инсулина (13). Данные меры не позволили сократить количество болезней сердца, глаз, периферических сосудов и в целом не произвели ожидаемого положительного эффекта на состояние здоровья. Классические препараты для лечения диабета второго типа, такие как инсулин, метформин, тиазолидиндионы и производные сульфонилмочевины не смогли улучшить здоровье пациентов.
После оглашения результатов организаторы исследований продолжили наблюдать за своими испытуемыми в течение долгого времени, но не смогли добыть никакой новой информации об их здоровье. Все ученые согласились с тем, что интенсивный контроль над концентрацией глюкозы в крови не помогает спасать жизни людей и в целом оказывает незначительное положительное воздействие на состояние здоровья. Более того, интенсивная терапия характеризуется серьезными побочными эффектами, в том числе ростом риска эпизодов гипогликемии. Больше всего исследователей и пациентов беспокоила хорошо известная способность тиазолидиндионов, производных сульфонилмочевины и инсулина вызывать появление лишнего веса у пациентов, которые уже страдали от ожирения. Это обстоятельство могло со временем привести к развитию сердечно-сосудистых заболеваний. От метформина, который не поднимает уровень инсулина, пациенты не набирали вес. В этом заключалась его главная отличительная черта.
Благодаря экспертам, которые прокомментировали результаты исследований в 1999 году, мы начали приближаться к пониманию истинной проблемы: стимуляция гиперинсулинемии у пациентов, которые и так страдают от чрезмерной концентрации инсулина в организме. Доктор Ричард Доннелли из Ноттингемского университета писал: «Результаты исследования также могут говорить о том, что инсулин и производные сульфонилмочевины вредны для здоровья пациентов с ожирением, возможно, из-за последствий гиперинсулинемии» (15).
При диабете первого типа пациент страдает от нехватки инсулина, поэтому логичным лечением является восполнение недостающего гормона. При диабете второго типа уровень инсулина повышен, поэтому дальнейшее насыщение организма инсулином вызывает проблемы. Подобно этому, лечение алкоголизма алкоголем не может принести положительных результатов. Бессмысленно укрывать пациента с тепловым ударом теплыми одеялами. Невозможно вылечить солнечные ожоги, отправив больного еще немного посидеть на солнце.
Назначив инсулин человеку, у которого уже повышен инсулин, невозможно поправить его здоровье. Отсюда следует, что логичнее и эффективнее вылечить диабет второго типа можно путем снижения как концентрации глюкозы, так и инсулина. Необходимо сведение к минимуму глюкозотоксичности и инсулиновой токсичности.
ИНСУЛИНОВАЯ ТОКСИЧНОСТЬ И ДВОЙНОЙ ДИАБЕТ
ТАК КАК ИНТЕНСИВНЫЙ КОНТРОЛЬ за уровнем глюкозы в крови при использовании инсулина вызывает ожирение и метаболический синдром (главные признаки гиперинсулинемии) у пациентов с диабетом первого и второго типов, а также учитывая, что у пациентов с первым типом организм не производит собственный инсулин, можно сделать вывод, что гиперинсулинемия носит исключительно ятрогенный (то есть вызванный лечением) характер.
Звучит знакомо, не правда ли? Гиперинсулинемия вызывает резистентность к инсулину. При диабете первого типа чрезмерное количество инсулина вызывает те же осложнения, что и при диабете второго типа. Иными словами, большие дозы инсулина при диабете первого типа вызывают развитие диабета второго типа. У пациентов развивается так называемый двойной диабет: их организм не производит собственный инсулин, тем не менее, они страдают от гиперинсулинемии и связанных с ней осложнений из-за экзогенных инъекций. Чрезмерное количество инсулина вызывает инсулиновую токсичность.
