При лечении диабета второго типа основное внимание врачей было направлено на снижение уровня глюкозы в крови, потому что нормальная концентрация сахара в крови соотносится с хорошим состоянием здоровья. Каждый лишний процент А1с гемоглобина приравнивается к 18 процентам дополнительного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, от 12 до 14 процентов дополнительного риска смертности и к 37 процентам дополнительного риска развития ретинопатии и почечной недостаточности (7).
Но корреляция и прямая зависимость представляют собой разные понятия. Снижение уровня глюкозы в крови с помощью медицинских препаратов, а не путем изменения образа жизни и питания, не всегда приносит пользу. Давайте для примера представим двух пациентов с диабетом второго типа с одинаковым показателем А1с гемоглобина 6,5 процента. Первый не пользуется лекарствами, а второй ежедневно получает 200 единиц инсулина. Может показаться, что состояние обоих пациентов идентично, однако это далеко не так. В первом случае мы наблюдаем диабет средней тяжести, а во втором – диабет в очень тяжелой форме. Использование инсулина не превращает тяжелый диабет в диабет средней тяжести. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у обоих пациентов совершенно разный. На самом деле можно заключить, что инсулин не приносит в данной ситуации никакой пользы.
Нет никаких доказательств того, что современные препараты с инсулином лучше и эффективнее оригинального лекарства. В действительности состояние здоровья диабетиков второго типа только ухудшилось с тех пор, как новые инсулиновые препараты получили широкое распространение. Экзогенные инсулиновые инъекции сегодня назначают не только диабетикам первого типа. Почти треть диабетиков в США так или иначе получают инсулин (8). Эти данные очень тревожат, потому что 90-95 процентов диабетиков в Соединенных Штатах болеют диабетом второго типа, для лечения которого применение инсулина весьма и весьма сомнительно.
Для лечения диабета второго типа существуют и другие препараты. Некоторые классы веществ, которые появились недавно или были известны уже долгие годы, назначают все большему количеству пациентов. Несмотря на популярность веществ для снижения концентрации глюкозы – пероральных гипогликемических средств, как их называют врачи, – на них нельзя положиться как на перспективное решение проблемы диабета. Я разделяю эти средства на три категории по интенсивности воздействия на инсулин и, как следствие, на вес тела. В целом, чем сильнее лекарство поднимает инсулин, тем сильнее оно вызывает полноту тела и связанные с ней осложнения.
ЛЕКАРСТВА, ОТ КОТОРЫХ ТОЛСТЕЮТ
Производные сульфонилмочевины
ПРОИЗВОДНЫЕ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ заставляют поджелудочную железу секретировать инсулин, и таким методом эти препараты эффективно снижают уровень глюкозы в крови. Лекарства, относящиеся к группе сульфонилмочевины, были открыты в 1942 году, и с тех пор их активно назначают всем пациентам. В 1984 году в США появились более современные производные сульфонилмочевины второго поколения. К наиболее распространенным препаратам этой категории относятся глибурид, глипизид и глицизид.
В рамках Проспективного диабетологического исследования в Великобритании было рассмотрено интенсивное воздействие производных сульфонилмочевины на пациентов с диабетом второго типа. По результатам эксперимента, данные вещества практически не оказали никакого положительного влияния на состояние пациентов в долгосрочной перспективе. Особое беспокойство вызывало дальнейшее появление избыточного веса у пациентов с ожирением, что могло привести к развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Дальнейшие наблюдения за участниками эксперимента также не произвели серьезного впечатления. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний снизился всего на 13 процентов (9). Парадигма глюкозотоксичности едва-едва подходила к диабету второго типа. Лекарства для снижения уровня глюкозы в крови производили минимальный положительный эффект на состояние здоровья диабетиков второго типа, – к сожалению, для признания этого факта потребовалось двадцать лет. Осложнения, связанные с повышенным уровнем инсулина в организме и ожирением, не стоили тех незначительных улучшений, которые приносило снижение сахара в крови.
Дальнейшие исследования подтвердили эти тревожные выводы. В 2012 году эксперты получили данные о 250 000 пациентов с недавно выявленным диабетом второго типа из числа ветеранов по всей территории Соединенных Штатов Америки. Исследователи выяснили, что лечение производными сульфонилмочевины вместо метформина несет ответственность за 21 процент случаев развития сердечно-сосудистых заболеваний (10). Исследователи из Великобритании и других стран говорят о способности производных сульфонилмочевины повышать риск инфарктов и смерти на 40-60 процентов (11). Более того, риск смертности растет согласно повышению дозировки препарата (12). Чем выше доза производных сульфонилмочевины, тем больше шансов возникновения инфаркта.
Чтобы похудеть при сахарном диабете II типа пациентам иногда могут рекомендовать бариатрическую операцию – уменьшение объема желудка.
По результатам рандомизированного контролируемого исследования 2012 года, проведенного с использованием основных методов доказательной медицины, выяснилось, что ранняя терапия производными сульфонилмочевины по сравнению с метформином повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний на 40 процентов, (13) несмотря на то что в обоих случаях уровень глюкозы в крови поддерживается на одном и том же уровне. Значение этих выводов нельзя переоценить. Два лекарства, которые одинаково хорошо контролируют уровень глюкозы в крови, оказывают совершенно разное воздействие на здоровье сердца и сосудов. В чем заключается их главное отличие? Один препарат стимулирует выработку инсулина и появление избыточного веса, а второй такими свойствами не обладает. Глюкозотоксичность идентична, все дело в инсулиновой токсичности производных сульфонилмочевины.
Тиазолидиндионы
В ПЕРИОД С 1980 ПО 1990 ГОДЫ фармацевтические компании не выпустили ни одного перрорального гипогликемического агента, потому как количество пациентов, которые их использовали, было сравнительно невелико, и польза от них была весьма сомнительной. Но растущее число больных диабетом и предиабетом навсегда изменило экономическое положение производителей противодиабетических препаратов. В 1999 году Федеральная администрация США по пищевым и лекарственным продуктам впервые за последние десять лет одобрила новый класс противодиабетических препаратов. Новый класс веществ носил название тиазолидиндионы. Эти вещества прикрепляются к рецепторам жировых клеток и делают их более чувствительными к инсулину, таким образом увеличивая силу воздействия инсулина на организм. Итак, тиазолидиндионы, например розиглитазон, который продавался под торговым наименованием Авандиа, или пиоглитазон под именем Актос, снижали концентрацию глюкозы в крови и не повышали уровень инсулина. Они помогали телу использовать уже имеющийся инсулин более эффективно.
