В следующих главах мы более подробно рассматриваем поведение врачей, которое должно вас насторожить. Лучше распознать его признаки как можно раньше, и, если они вам не почудились, советуем поискать себе другого доктора. Тем не менее, когда после посещения одного врача вы решили обратиться к другому, то основное условие общения — честность — предполагает, что вы скажете ему об этом. То же самое необходимо и если вы посетите другого доктора, но потом вернетесь к первому. Есть практический смысл в том, чтобы врачи, которые вас лечат, делились друг с другом сведениями (результатами анализов, историей болезни, назначениями), а кроме того, этика требует, чтобы вы откровенно рассказывали о том, как поддерживаете свое здоровье. Даже безнадежный на вид доктор способен что-то почерпнуть из вашего опыта. А может, и нет, но вы хотя бы попробуйте.
Итак, врач должен приниматься за ваше лечение, имея четкое представление о неопределенности, которая заложена в вас изначально как в человеческом существе, и не боясь ее. Упорный росток эмпатии, который все еще мотивирует его, будет откликаться на ваше поведение ответственного пациента. Все это прекрасно, но если данное сотрудничество направлено на максимальное улучшение вашего здоровья и благополучия, то этого мало. Когда мы выступаем за доказательную медицину, подчеркивая, как важна толерантность к неопределенности, существует вероятность возникновения противоречий. Что есть неопределенность в практике, которая основывается на фактах? На нынешнем этапе должны стать очевидными два положения: первое — факты, даже если они наличествуют, могут быть неопределенными; и второе — применить факты к конкретному человеку (то есть к вам) гораздо сложнее, чем просто заглянуть в интернет. Многое еще неизвестно ни вам, ни вашему врачу. Лечение пойдет гораздо успешнее, если вы примете во внимание это обстоятельство.
Программа конференции TEDMED 2014 г. называется «Почему врачи должны признавать, что они чего-то не знают»
[41]. Пожалуй, стоит процитировать несколько высказываний участников этой программы.
Кардиолог Элизабет Нейбел, которая ныне возглавляет женскую больницу Бригэма в Бостоне, настоятельно посоветовала врачам «иметь смелость сказать: „Я не знаю“. И только потом добавить: „Я это выясню“».
Эмми Макгуайер, генетик, директор Бэйловского университетского центра медицинской этики и политики здравоохранения, восхищалась возможностями генетики дать людям код к нашему существованию, но признала, что не все ответы лежат в этой области. «Не может быть генома человеческого духа», — заявила она.
Мыслители всегда осознавали, насколько глубоко неопределенность пронизывает человеческую природу. «В жизни нет ничего бесспорного, — размышлял Бенджамин Франклин, — кроме смерти и налогов»
[42]. А ирландский поэт Роберт Бёрнс сказал: «Нет ничего столь туманного, как ясность»
[43].
Мы можем напичкать книгу цитатами такого рода, которые имеют отношение как к медицине, так и к другим областям человеческой жизни. Вдумчивый врач знает, сколь важна неопределенность. Но давайте присмотримся повнимательнее к тем, кто этого не знает. Научившись узнавать их в лицо, мы сэкономим много времени и избежим неприятностей.
Часть II. Некоторые присущие доктору изъяны, на которые стоит обратить внимание …и зачем это надо
Глава 5. Одержимость однозначными ответами
В сознании врача, стремящегося к однозначным ответам, не существует «серой зоны» — он видит мир исключительно в черно-белых тонах. Необъяснимые результаты анализов или физические показатели просто сводят его с ума. Всему должно быть четкое объяснение, и, черт возьми, такой доктор находит его во что бы то ни стало. Он либо не знает, либо не хочет знать, что анализы с отклонением от нормы и непонятные симптомы могут указывать у разных пациентов на совершенно разные заболевания. Врач этого типа мыслит очень конкретно — он не принимает в расчет индивидуальность каждого человека.
Диапазон допустимых значений для анализа — статистические величины; они применимы к 95 % случаев. Это значит, что у 5 % нормальных людей показатели анализов будут определяться как отклонение от нормы. Но напрасно вы станете убеждать такого врача, что относитесь к 5 %. «Маловероятно», — буркнет он, выписывая направление на дополнительный анализ.
Вот пример. Шестидесятишестилетняя Гермиона Баркрэнд (имя изменено) обратилась в университетскую клинику с сильной затяжной простудой
[44]. Она попала к пульмонологу, который периодически вел там прием. Врач назначил рентген, и на снимке обнаружилось настораживающее затемнение в середине груди, между легкими. Аппетит у пациентки был нормальным, в весе она не теряла и в целом чувствовала себя хорошо, если не считать длительной простуды. Врач узнал от мисс Баркрэнд, что последний раз она делала рентген в поликлинике по месту жительства, когда проходила профилактическое обследование по поводу туберкулеза. Тогда ей сообщили, что туберкулез не обнаружен, но снимок выявил некоторые отклонения, и поэтому ей надо показаться специалисту. Но с тех пор пациентка к врачам не обращалась. Пульмонолог выписал ей лекарство от простуды и попросил вновь посетить клинику через две недели.
Когда мисс Баркрэнд пришла на следующий прием, уже поправившись, врач известил ее, что у него есть хорошие новости. Он связался с поликлиникой, где ей делали рентген год назад, и оказалось, что на тогдашнем снимке точно такое же затемнение, как и на свежем, — оно нисколько не изменилось или даже стало чуть меньше. Врач не имел представления, что это такое, но, поскольку эта аномалия появилась давно, не прогрессировала и не доставляла мисс Баркрэнд никаких неудобств, доктор сделал вывод, что беспокоиться не стоит. Для обнаружения природы данного явления потребовалось бы провести несколько дорогих, инвазивных и рискованных исследований. Обсудив положение, врач и пациентка согласились на том, что она повторит рентген через шесть месяцев, а затем будет ежегодно делать контрольный снимок. Тщательно взвесив имеющиеся данные, доктор пришел к разумному выводу: исследования, которые понадобятся для постановки точного диагноза, более рискованны для мисс Баркрэнд, чем ее нынешнее состояние, да к тому же потребуют лишних расходов. Именно так и должен поступать хороший врач.
Но на этом история не закончилась. Через год пульмонолог, наблюдавший мисс Баркрэнд, уволился из этой клиники, и пациентку прикрепили к новому доктору — врачу общей практики. Сей эскулап, очевидно, был верным последователем медицинской школы, стремящейся к твердому «да» или твердому «нет». Едва взглянув на снимок, он сообщил женщине, что у нее, вероятно, рак. Пациентке провели компьютерную томографию грудной клетки и брюшной полости. Результаты показали новообразование в середине груди, а также небольшое затемнение в печени. «Ага! — без сомнения, подумал новый врач. — Уже появились метастазы». Запланировали операцию, чтобы открыть грудную клетку и сделать биопсию. Мисс Баркрэнд, сама не своя от ужаса, что у нее смертельное заболевание, нашла первого врача, пульмонолога, и тот созвал консилиум для тщательного рассмотрения ее случая. При внимательном взгляде на снимок рентгенолог пришел к выводу, что затемнение в печени, скорее всего, нормальная вена, снятая под необычным углом, и все согласились, что, если даже новообразование в груди и является опухолью, то никто из них никогда не встречался с таким типом рака. Специалисты заверили мисс Баркрэнд, что, хотя нельзя дать точный ответ, что именно находится у нее в груди, это вряд ли злокачественная опухоль. Больше пациентка никаких исследований не проходила, но регулярно делала рентген грудной клетки. Шли годы, а затемнение оставалось без изменений. Пожилая женщина чудом избежала лавины анализов и других исследований, которые врач, предпочитающий точные ответы, запросто мог бы ей назначить.
