Вторая сфера, где возникают проблемы с прагматическими доказательствами, — различие между испытуемыми в рандомизированных проспективных клинических исследованиях и пациентами, наблюдаемыми в реальной медицинской практике. Сам факт, что план клинического эксперимента требует сфокусироваться на определенном заболевании, чтобы минимизировать любые сторонние симптомы, означает, что люди, принимающие участие в исследовании, отличаются от пациентов поликлиник, предъявляющих многочисленные жалобы на здоровье.
Осознание этой проблемы породило новую область прагматических клинических исследований
[86]. Замысел прост — протестировать терапию в реальных условиях, на пациентах, которые имеют сопутствующие заболевания, способные повлиять на результат. В такие испытания включается буквально любой человек с изучаемым заболеванием, независимо от того, каким еще недугам он подвержен. Вопрос в том, совпадут ли результаты испытания на тщательно отобранных участниках с результатами наблюдений среди обычных больных, встречающихся в повседневной медицинской практике? Если нет, то прагматический исследователь может сделать вывод, что данные, полученные в итоге первого исследования, интересны, но бессмысленны в применении к более сложным пациентам, которые приходят на прием к врачу.
Мы всерьез подозреваем, что доктора Иоаннидиса при одной лишь мысли о подобных изысканиях может хватить инфаркт. Как интерпретировать данные? Какой статистический подход можно применить в такой ситуации? Доктор Иоаннидис вовсе бы не удивился, если бы эксперименты в клинике не увенчались статистически значимыми результатами, о которых заявили организаторы строго научного испытания. Хороший врач идет в ногу с прагматическими исследованиями, но рассматривает их в контексте всей остальной доступной информации о вашем состоянии и старается понять, что все эти совокупные сведения означают применительно к вам.
Как ни старайся избежать неопределенности, ее всегда надо принимать во внимание. Любые обоснованные заключения подвергаются пересмотру, когда появляются новые свидетельства. Хороший врач всецело убежден, что медицинские факты играют ключевую роль в охране здоровья, но он также знает, что имеющиеся доказательства могут быть не окончательными.
Глава 9. Информированность не означает владение знаниями
Как ни парадоксально, но, похоже, чем больше я узнаю о медицинских проблемах, тем меньше знаю…
Филлип Петерсон. Влезь в голову доктору (Get Inside Your Doctor’s Head
[87])
Не слишком беспокойтесь о том, достаточно ли у вашего врача информации о вашем заболевании. Держать все сведения в голове больше нет необходимости — теперь они всегда доступны, стоит только включить компьютер, подсоединенный к интернету, и щелкнуть кнопкой мыши. Но вам стоит волноваться по двум другим поводам: способен ли ваш врач критически оценить неотфильтрованный поток информации, предоставляемый по щелчку мыши, отделить зерна от плевел? И понимает ли он значение этой информации, умеет ли преобразовывать ее в знания?
«СМИ» (аббревиатура от «слишком много информации») — распространенный ответ пользователей сети своему многоречивому товарищу — вполне применимый комментарий по поводу сведений медицинского характера, размещенных в интернете.
Если вы наберете в Google буквально любой термин, связанный со здоровьем, экран заполонят тысячи результатов поиска, обещающих авторитетную информацию на данную тему. Так что с приобретением сведений никаких проблем нет. Сложность, во-первых, в том, что можно получить больше информации, чем человек в состоянии усвоить, а во-вторых, в том, что вам выдается винегрет из фактов очень разной степени достоверности и чистых измышлений, причем каждый из ингредиентов непременно сопровождается одними и теми же заверениями, привлекающей внимание компьютерной графикой и одинаково убедительными статьями. Шансы на то, что в результате такого слепого поиска вы почерпнете точные сведения на нужную тему, невелики.
Допустим, вы хотите получить надежную информацию — как уберечь младенца от смерти во сне. Вы вбиваете в поисковую строку различные фразы вроде «положение грудничка во сне», «сон ребенка рядом с матерью», «можно ли новорожденному спать с соской» и т. д. Доктор Рэйчел Мун, педиатр из Вирджинского университета
[88], специалист по синдрому внезапной детской смерти (СВДС), и ее коллеги сделали это, используя 13 различных запросов. Меньше чем половина из 1300 веб-сайтов, которые проанализировали Мун и ее сотрудники, содержали сведения, соответствующие официальным рекомендациям Американской академии педиатрии. А многие сайты представляли собой тщательно замаскированную рекламу или призывы от заинтересованных групп. Исследование Клиники Мэйо, проведенное несколько лет назад
[89], пришло к выводу, что размещенные в интернете советы по лечению нескольких распространенных заболеваний в большинстве случаев либо недостаточны, либо очевидно неправильны и бесполезны. Чтобы не потонуть в этом болоте и выудить из него ценную информацию, вам совершенно необходим знающий доктор. Он поможет вам сориентироваться, но предупредит, что получить сведения, пусть и справедливые, еще не значит разобраться в проблеме. Некоторые даже утверждают, что наши поползновения свести воедино информацию и знания порождают парадокс — чем больше информации, тем меньше осмысления.
Вот пара примеров для иллюстрации этой мысли. Допустим, вы владеете фабрикой по пошиву мужских костюмов, и завпроизводством предлагает вам блестящую идею, реализация которой существенно повысит доход. Он нашел обширную базу данных с подробным описанием физических характеристик мужчин из основных этнических групп, проживающих в США. Опираясь на эти измерения, проведенные среди 100 000 случайно выбранных американцев, статистики сконструировали для каждой категории чрезвычайно точную физическую модель тела. Отважный менеджер предлагает выпускать только один размер костюмов для каждой этнической категории, идеально соответствующий среднестатистической модели. Только представьте, сколько можно сэкономить на производственных расходах!
Какова вероятность, что человек, пришедший в магазин, где продается такая одежда, подберет себе костюм по размеру? Очень незначительная, а если клиент захочет, чтобы костюм сидел превосходно, то и вообще нулевая. Как только вы начнете получать отзывы от ритейлеров, заведующий производством будет уволен. Его беда не в недостатке точной информации — сведений у него навалом. Он просто не понял значения этой информации и потому применил ее катастрофически неправильно.
