Итак, ваш рассказ — это путь по двум направлениям: к постановке диагноза и к закладыванию фундамента отношений между врачом и пациентом, важность которых трудно переоценить, поскольку вы вместе начинаете разрабатывать план лечения. Но это еще не все. Есть довольно весомые доказательства, что уже сам рассказ о себе оказывает целительный эффект.
У группы студентов-медиков в Новой Зеландии написание эссе о своем предыдущем травматическом опыте поддерживало иммунную реакцию на вакцинацию против гепатита
[139]. Когда пациенты с астмой писали о своей болезни, это улучшало функцию легких, а у страдающих артритом по той же причине уменьшалась выраженность симптомов заболевания. Так что доктор слушает вашу историю, потому что это необходимо для постановки диагноза, помогает наладить наиважнейшие отношения между врачом и пациентом, оказывает влияние на выбор курса лечения, а также может иметь дополнительное благотворное воздействие.
Медики, которые читают эти строки, наверное, скажут: легко вам говорить про щедро расточаемые время, сочувствие и понимание — вам не дышит в затылок администратор, и вам нет дела до того, сколько времени отнимают электронные медкарты. В современной практике просто нет условий для такого дотошного подхода к пациенту.
Врачу с надлежащими навыками может и не понадобиться много времени, чтобы собрать подробный анамнез. Авторы статьи, опубликованной в 2002 г. в British Medical Journal
[140], утверждают, что лишь менее чем 1 % пациентов врачей, которые научились активно слушать, требуется более 5 минут спонтанной речи. Поэтому думающий доктор приобрел необходимые для нарративной медицины умения и пытается сделать все возможное, чтобы выполнить работу как можно лучше, но он тратит столько времени, сколько нужно, потому что согласен с высказыванием Фрэнсиса Пибоди, что эта «личная связь формирует наибольшее удовлетворение от занятий практической медициной». Вот почему он в первую очередь хочет быть врачом и изо всех сил старается не забывать об этом, несмотря на то что условия системы толкают его в другом направлении.
И здесь одним из негативных факторов оказалось введение электронных медицинских карт. Их придумали, чтобы освободить врача от лишней писанины, но, хотя у этих карт и есть некоторые преимущества, в своей нынешней форме они представляют собой черную дыру, воронку, куда утекают время и силы доктора, и только осложняют его труд.
Изначальный замысел был совсем другим, и надо сказать, что введение электронных карт принесло много пользы — позволило лучше организовать медицинскую документацию, отследить некоторые ошибки в назначенном лечении. Но сделано это за счет того, что врача отрывают от больных. Джайшил Патель пишет в Journal of the American Medical Association
[141], что после внедрения системы электронных записей студенты ординатуры в больнице тратят 12 % рабочего дня на пациентов, а 40 % времени вынуждены сидеть перед компьютером.
Во многих медицинских кабинетах центр внимания переместился с больных на связанный с общей сетью компьютер, через который врача отслеживают, как дрессированного щенка. Правда, пока еще хороший доктор сопротивляется тому, чтобы в смотровой поставили компьютер; он охраняет эту священную территорию, предназначенную только для него и пациента. Но за свой выбор он платит высокую цену. Ему приходится тратить много личного времени, вводя информацию о пациентах в базу данных. Он не может выставить за это счет, и, разумеется, подобная ситуация не делает его частную жизнь лучше. Поэтому неудивительно, что врачи недовольны.
Предпринимаются попытки исправить положение, вплоть до привлечения ассистентов, вносящих данные в программу, пока врач осматривает пациента
[142]. То есть теперь на «священную территорию» допущена не только уродливая машина, но еще и посторонний человек, который только все записывает, а вообще не имеет отношения к происходящему; решение, мягко говоря, не идеальное. Если будет реализовываться громадный потенциал электронных медкарт и других связанных с компьютером возможностей, то потребуется серьезное переосмысление данного подхода.
Думающий врач хорошо понимает разницу между правилом (научными данными) и исключением (отдельными случаями) и, принимая решение о способах индивидуального лечения, учитывает как первое, так и второе. Канадский специалист по коммуникациям Джиллин Коско и ее коллеги из Альбертского университета задаются вопросом, являются ли (если воспользоваться заглавием их статьи
[143]) доказательная медицина и единичный случай вынужденными сожителями или идеальной парой. Вероятно, возможны оба варианта, в зависимости от ситуации, но и то и другое обязательно для эффективной медицинской практики. Связь между доказательной и нарративной медициной, возможно, установится не сразу и процесс окажется непростым, но это определенно не мимолетный роман.
Ваша личная история чрезвычайно важна для правильного лечения. Врач не будет говорить, что у вас болит, это вы должны ему сказать. И если вы попали к хорошему доктору, то он вас выслушает. Причем очень внимательно. Поэтому и вы тоже прислушайтесь к себе и постарайтесь все как следует осмыслить. Вам нужно быть в курсе, что вы чувствуете, и уметь об этом рассказать. От того, как подробно вы изложите свою историю, зависит качество медицинской помощи, которую вам окажут.
Разрозненные сведения могут связывать вас с фактами. Эту связь нужно установить, хотя иногда она бывает слишком тонкой, чтобы ею можно было воспользоваться. Что, если вы окажетесь «черным лебедем»? Ничего страшного, просто вы вместе с врачом должны определить дальнейший порядок действий с учетом этого фактора.
Глава 13. Экспертное сопровождение: от клинических рекомендаций до протоколов
Клинические рекомендации помогают составить мнение, принять решение или сделать расчеты.
Протокол — это подробный план научного или медицинского эксперимента, лечения или процедуры.
Медицинский словарь Merriam-Webster
Тридцатисемилетний Колин (имя изменено) был госпитализирован с болью в животе и в пояснице, головной болью, рвотой и высокой температурой
[144]. За 2 часа до этого он выпил антибиотик, назначенный ему стоматологом для лечения зубной инфекции, но в целом Колин был здоровым человеком, находился в хорошей физической форме и никаких лекарств регулярно не принимал. В больницу его привезли в достаточно тяжелом состоянии: весь мокрый, давление понижено, лихорадка и сыпь на спине. Сердце бешено колотилось, пациент часто дышал, пальцы у него посинели. Внутривенные инъекции не помогли, и Колина определили в реанимацию. Клиническая картина в точности соответствовала симптомам сепсиса — заражения крови, которое часто имеет летальный исход, — хотя было совершенно неясно, что его вызвало. Для пациентов с таким диагнозом существует утвержденная схема выбора антибиотика, в процессе которого можно идентифицировать специфический возбудитель инфекции, и Колину назначили 4 препарата, указанных в этих рекомендациях. В течение следующих двух дней Колину становилось только хуже: печень и почки начали отказывать, а анализ крови продемонстрировал повышение количества эозинофилов — особого вида лейкоцитов, которые обычно не ассоциируются с сепсисом. Поэтому, несмотря на классические симптомы, лечащий врач заключил, что у больного не сепсис, а специфическая реакция на лекарственные средства: прием антибиотика, прописанного стоматологом, вызвал эозинофилию и другие побочные эффекты, а новые препараты только усугубили ситуацию. Все антибиотики отменили, состояние Колина нормализовалось, и его наконец выписали из больницы. Мостик из «может быть», перекинутый от статистических научных данных к индивидуальному лечению, счастливым образом избавил его от летального исхода.
