«Откуда взялась эозинофилия? — должно быть, удивлялся доктор Колина, когда медики лечили, казалось бы, очевидное заражение крови препаратами, которые на самом деле лишь убивали пациента. — Сепсис ее вызвать не способен. Так, может быть, в данном случае мы столкнулись с чем-то другим, хотя налицо классические симптомы… кроме этих проклятых эозинофилов?» Если бы доктор проигнорировал это несоответствие или вообще не заметил его и продолжил курс антибиотиков, Колин бы погиб. А врач мог бы оправдаться тем, что при сепсисе, даже при наилучшем лечении, подобное случается нередко. Мораль этой истории такова: даже самые тщательные клинические рекомендации не могут предписать протокол действий в особом случае. Колину повезло оказаться в руках врача, который никогда не прекращает искать признаки неправильного лечения — то есть раздумывает над «может быть». Это спасло пациенту жизнь.
Ричарду Паркеру (нашему другу-физиологу, а не тигру из романа «Жизнь Пи») очень нравится такой анекдот. Генерал и лейтенант стоят рядом, глядя на боле битвы. Их войска понесли тяжелые потери, и остались только разрозненные кучки солдат. На горизонте появились многочисленные вражеские полки, быстро приближающиеся к их позициям. Лейтенант с паникой в голосе спрашивает: «Что нам делать, генерал?» Тот самым уверенным тоном отвечает: «Предлагаю окружить противника и напасть на него со всех сторон». Лейтенант язвительно интересуется: «И как же вы собираетесь это осуществить, если у нас только горстка изможденных и израненных солдат?» На что генерал парирует: «Мое дело — стратегия, а тактика — это уже по вашей части».
Возможно, это грубая аналогия взаимоотношений между клиническими рекомендациями и протоколом в медицине — эксперты определяют стратегию (рекомендации), а тактику (протокол) предстоит разработать вам и вашему доктору.
Сам факт, что понятия «клинические рекомендации» и «протокол» часто путают, может быть симптомом потенциальных серьезных проблем. Рекомендации без учета условий, то есть при отсутствии «может быть», становятся протоколом, а это способно привести к фатальной ошибке. Рекомендации вы получаете после экспертного анализа всех имеющихся данных исследований на группах людей, но они не могут навязывать особенности лечения конкретного человека. Клинические рекомендации — это обобщение. Они не дают конкретных рецептов и назначений. Когда вы болеете, то вам нужен протокол. Переход от рекомендаций к протоколу — это переход от доказательной медицины к персонализированной. Единственный возможный путь здесь — перекинуть мост из «может быть». Если убрать из рекомендаций «может быть», мост сгорит, никакого индивидуального подхода не будет, и вполне вероятно, что результат лечения окажется не блестящим.
Но должно ли так быть? Почему нельзя написать рекомендации без вопросительных знаков, подходящие всем и каждому? Медицина ведь не ядерная физика! Абсолютно верно, это не ядерная физика, а нечто гораздо более сложное. Хороший врач знает, как появляются рекомендации, и не использует их в качестве протокола вашего лечения, предварительно как следует не обдумав, дают ли они в вашем конкретном случае оптимальные инструкции.
Вот что такой врач знает о клинических рекомендациях. У них много создателей. То есть они составляются отдельно несколькими различными группами, каждая из которых преследует свои интересы: федеральным правительством (см. Национальный центр нормативной документации); множеством медицинских сообществ; «Кокрейновским сотрудничеством»; структурами, которые оплачивают медицинские счета; разнообразными учреждениями системы здравоохранения. На содержание рекомендаций оказывают влияние мнения и клинический опыт экспертов, выбранных спонсирующими организациями для их написания. Понятно, что спонсоры предпочитают экспертов, которые будут отстаивать их интересы. А приоритеты, сами понимаете, бывают разные: контроль расходов, охрана своей сферы влияния, поддержка своей лобби-группы (например, врачей, риск-менеджеров или политиков), повышение до максимума размера страхового возмещения и т. д. — то есть ваше благо не обязательно находится в центре внимания. И потом, из-за неосознанной предвзятости, неправильных истолкований, а также отсутствующих или недостоверных данных рекомендации могут быть откровенно ошибочными, не выдерживающими испытания реальной практикой и наносящими вред.
Клинические рекомендации должны быть гибкими, умеющими приспосабливаться к специфическим особенностям конкретного пациента. Они не всегда соответствуют данным критериям, но это еще не значит, что их не надо принимать всерьез. Хороший врач знает, что нельзя слепо следовать инструкциям, но нельзя и игнорировать обоснованные рекомендации без риска для себя и своего пациента.
Например, существует совместное заключение «Кокрейновского сотрудничества», Американского общества по изучению боли, Американского общества оперативного лечения боли и Американской академии неврологии, которое гласит: нет доказательств того, что введение стероидов в позвоночник способствует длительному облегчению боли в пояснице
[145]. (А эксперты из «Кокрейновского сотрудничества» в своем обзоре еще и добавляют: «Не исключено, что некоторые подгруппы пациентов могут откликаться на определенный тип инъекционной терапии»
[146]. То есть, возможно, она работает, но лишь в применении к «правильному пациенту».)
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов также не приветствует применение эпидуральных инъекций стероидов для лечения боли в позвоночнике. Это называется использованием сильного стероида метилпреднизолона вне зарегистрированных показаний (для некоторых заболеваний этот препарат одобрен, но не в данном случае). Несмотря на все рекомендации и предостережения, каждый год в США делают 9 млн инъекций стероидов в позвоночник для облегчения невероятно широко распространенного симпома — боли в пояснице
[147]. Безусловно, какая-то часть этих пациентов входит в «некоторые подгруппы», способные «откликаться на определенный тип инъекционной терапии», но к ним относятся далеко не все. Однако риск присутствует во всех случаях, и даже самый бдительный и продвинутый врач не всегда способен его распознать.
Одна дама, специалист по инфекционным болезням, целых две недели ломала голову над лечением пациента с менингитом
[148]. Организм больного не откликался на курс антибиотиков, который справляется с рядовыми случаями заболевания, а анализы не показывали наличия патогенных микроорганизмов. Но однажды из лаборатории пришли результаты очередных анализов: в спинномозговой жидкости обнаружили грибок. У больного оказалась редкая, часто приводящая к летальному исходу форма грибкового менингита. Расспросив пациента подробнее, врач выяснила, что недавно ему кололи в позвоночник стероиды из-за хронической боли в спине. Поиски источника смертельного грибка в спинномозговой жидкости привели к обнаружению зараженной партии раствора стероидов, вызвавшей масштабную эпидемию.
