Эта история показывает, что пренебрежение рекомендациями не только чревато абстрактными медицинскими ошибками, но может привести к настоящим трагедиям, воспоминания о которых будут преследовать виновного врача до конца его дней.
Друзья Синтии (имя изменено) описывали ее как «веселую, красивую и жизнерадостную» женщину
[149]. Она преданно ухаживала за своим мужем, прикованным к инвалидному креслу из-за болезни Шарко. Синтия потеряла работу и хотела избавиться от боли в спине, пока ее страховка еще не истекла. Через несколько часов после третьей инъекции некачественного стероида у пациентки появилась головная боль. Состояние быстро ухудшалось, последовало несколько инсультов, и в конце концов Синтия скончалась в хосписе на руках у мужа и в окружении друзей.
Зараженные стероиды произвел Фармацевтический центр Новой Англии в Массачусетсе — основной поставщик данного лекарственного препарата (метилпреднизолона ацетат), предназначенного для эпидурального введения. Эпидемия менингита распространилась на 19 штатов и затронула 720 пациентов, 48 из них скончались
[150]. Конечно, риск подобного развития событий невелик, но беда в том, что большинство больных, которым делали инъекции, вряд ли получили бы от этого пользу. Риски есть всегда, и некоторые из них предсказать невозможно. Однако хороший врач очень серьезно воспринимает принцип медицинской этики, сформулированный еще Гиппократом: «Главное — не навреди». Если он не уверен, что сможет помочь вам, то постарается как минимум не сделать хуже.
Так что пренебрежение рекомендациями рискованно, хотя специалисты, которые разрабатывали их, намеренно оставляли возможность приспособить терапию к конкретному пациенту; не исключено, что, вопреки статистике, вы принадлежите к «некоторым подгруппам, способным откликаться на определенный тип терапии». Вдумчивый доктор понимает, как важны неопределенности в рекомендациях для того, чтобы подобрать вам индивидуальное лечение, но он не воспринимает их как карт-бланш. Он не станет советовать вам терапию, основанную исключительно на его скромном опыте, если это кардинально расходится с большей частью научных данных. Такой врач отчетливо помнит каждого из своих пациентов и лелеет эти воспоминания. И хотя они не перевешивают медицинских доказательств, но могут оказаться полезными при рассмотрении сложных случаев. Одного только опыта мало для принятия решения о безопасном лечении, но он способен существенно помочь, когда вы вместе с доктором ступите на мост между клиническими рекомендациями и протоколом.
Итак, хотя лечащий врач составляет протокол специально для вас, в строгом смысле протокол этот вовсе не обязательно будет уникальным. Приведем упрощенный пример. У тех, кто страдает муковисцидозом — генетическим заболеванием, поражающим преимущественно легкие, — часто бывают приступы, и тогда возникает необходимость в госпитализации. Есть много доказательств эффективности нескольких видов лечения — инъекций антибиотиков, физиотерапевтических процедур, ингаляций и проч. Поэтому, опираясь на рекомендации, тщательно разработанные на основе имеющихся данных, врачи обычно используют для лечения муковисцидоза «протокол», включающий перечень методов лечения, чья действенность научно подтверждена. По запросу врача система электронных медицинских карт выдает их автоматически. Но не является ли это чисто механическим соблюдением рекомендаций? Нет, потому что здесь возможны варианты. Выбор антибиотиков зависит от выявленных в легких бактерий и от наличия или отсутствия у пациентов аллергий. Частота и дозировка препаратов для ингаляции определяется исходя из веса больного, его отклика на подобное лечение в прошлом и из многих других факторов, характерных для данной ситуации. Суть в том, что ваше индивидуальное лечение строится на выжимке из медицинских данных, особенностях вашего организма и опыте вашего врача и других специалистов. И ваш доктор не просто создает для вас протокол и на этом умывает руки, посчитав свои обязанности выполненными. Он наблюдает, как вы реагируете на лечение, на протяжении всего курса и всегда готов к тому, что вы окажетесь белой вороной и что в любой момент может понадобиться пересмотреть ваш протокол.
Стараясь оказать вам наилучшую помощь, хороший доктор постоянно держит в уме, как важно различать клинические рекомендации и протокол. Статистические данные исследований, проведенных на многочисленных группах людей, бесценны, и чем их больше, тем лучше. Но правильно примененная доказательная медицина использует эти сведения, чтобы принимать обдуманные решения, а не воспринимает их как строгое руководство к действию при общении с абсолютно любым пациентом.
Для эффективного лечения и сохранения здоровья необходимо четко понимать разницу между клиническими рекомендациями и протоколом, а самостоятельно различить их вы вряд ли сможете. Бесспорно, ваш лучший помощник — добросовестный врач, который умеет слушать, знает вас и действует обдуманно — то есть такой, кому вы доверяете и с кем установили равноправные партнерские отношения.
На интернет нельзя полагаться, даже чтобы получить надежные факты, к тому же сетевые ресурсы полностью упускают нюансы, которые могут размежевать рекомендации и протокол. Если вы относитесь к людям, способным слепо доверять всему, что публикуют средства массовой информации, то сайт http://HealthNewsReview.org должен привести вас в чувство; там критикуют новостные статьи на медицинскую тематику. Создатели сайта сделали обзор около 1800 публикаций из приблизительно десятка авторитетных американских СМИ и обнаружили, что 70 % не дают точных сведений о последствиях, потенциальной пользе и потенциальном вреде информации, приведенной в статьях на медицинскую тематику
[151]. А ведь это были материалы из уважаемых источников. Представьте степень достоверности нефильтрованной информации из рекламных роликов, выступлений публичных персонажей и проч.
«Здоровье — главное богатство» — это не просто затертая фраза, а неопровержимый жизненный факт. Если сейчас вы в это не верите, то, столкнувшись с серьезным заболеванием, поверите обязательно; ничто так не заставляет пересмотреть приоритеты, как болезни. В настоящее время доступны многие источники, которые способны помочь нам сохранить здоровье как можно лучше. Но свободный доступ к информации также открывает дверь и для всяческих измышлений, которые могут направить нас не в ту сторону. Вместе со своим врачом вы должны ради собственного блага отделить правду от вымысла. Чтобы безопасно пройти по мосту из «может быть», вам нужен надежный спутник в лице знающего доктора.
