В отчете о рандомизованном исследовании, опубликованном в New England Journal of Medicine в 2013 г.
[158], сообщается, что ТФМ излечила 94 % пациентов с инфекцией C. diff, а антибиотики — только 31 %. Данный метод оказался столь успешным, что исследование остановили на ранних стадиях, поскольку сочли неэтичным лишать больных из группы, принимавшей антибиотики, такого эффективного способа лечения недуга. Есть свидетельства, что ТФМ помогает в целом ряде других устойчивых к традиционной терапии заболеваний кишечника. То, что врачу не известно, становится двигателем открытий.
Хороший доктор также знает (и по собственному опыту, и потому, что он в курсе главных научных находок), что, как сказал знаменитый бейсболист Йоги Берра, «вы можете много увидеть, просто посмотрев». Толковый доктор внимательно вглядывается даже в самые рядовые явления — он понимает, что это окупится. Например, ему, скорее всего, известно, что тщательное изучение биохимиком Стэнли Коэном простого феномена, на который он неожиданно наткнулся в ходе исследований, изменило наше представление о раке и принесло ученому Нобелевскую премию
[159].
Поскольку доктор Коэн работал в лаборатории с мышами, он, без сомнения, знал, что новорожденные особи открывают глаза только через несколько дней, но не имел детального представления о том, что именно позволяет мышатам открыть глаза. Коэн и Рита Леви-Монтальчини, его коллега по Вашингтонскому университету, не интересовались, почему это происходит. Они были сосредоточены на факторах роста нервов, а материал для этих изысканий щедро предоставляли слюнные железы подопытных животных. Тем не менее Коэн заметил, что когда новорожденным мышатам вводили неочищенный препарат слюнных желез, они размыкали веки раньше срока. Чистый препарат фактора роста нервов не давал такого результата. А вот нечто в неочищенном виде вызывало рост кожи век (эпидермиса) и давало им возможность раскрываться преждевременно. «Хм, мы обнаружили некий фактор, который стимулирует рост эпидермиса, — должно быть, подумал доктор Коэн. — Любопытно». Он решил выяснить, что же это за фактор, и опубликовал результаты в 1960 г. Это открытие, основанное на прозорливых наблюдениях за неожиданным побочным эффектом исследований, оказало сильнейшее влияние на онкобиологию
[160] и потенциально на лечение рака. В 1986 г. доктор Коэн и доктор Леви-Монтальчини получили Нобелевскую премию по физиологии и медицине
[161]. Невежество может быть, а может и не быть благословением, но это мощный стимул открытий, которые способны спасти людям жизнь.
Замечательная книга «Невежество: Как оно управляет наукой» (Ignorance: How it Drives Science)
[162], принадлежащая перу Стюарта Файрстейна, нейробиолога из Университета Колумбия, находит отклик у любого, кто обладает пытливым умом. Узнав, что большинство его студентов-нейробиологов думают, будто их толстый учебник содержит достаточно сведений о предмете, Файрстейн ужаснулся и начал читать им курс под названием «Невежество», который лег в основу книги.
Традиционная доктрина, что знание изгоняет невежество, утверждает Файрстейн, совершенно противоречит истине: на самом деле знание порождает невежество. Чем больше мы узнаём, тем отчетливее понимаем, как мало, в сущности, знаем. Чем крупнее остров знаний, тем длиннее береговая линия, за которой плещется море невежества. «Известное всегда небезопасно, — отмечает Файрстейн, — чем более точен факт, тем менее вероятно, что он достоверен». Чтобы описать, каким неуверенным путем движется наука, автор книги использует афоризм: «Очень трудно найти черную кошку в темной комнате. Особенно если ее там нет». Думающий врач часто и впрямь, образно выражаясь, пытается нащупать в темноте черную кошку, которой там может и не быть, и совершенно не скрывает этого от вас.
Как любого другого ученого, ученого-медика больше радует неожиданное, чем подтверждение уже известного ему. Мы учимся на ошибках. А в медицине ошибки случаются нередко, что делает эту сферу деятельности увлекательной для многих блестящих и целеустремленных людей. Некоторые из таких незаурядных личностей — ученые из числа практикующих врачей, которые заинтригованы неопределенностью, но не удовлетворены ею, — так захвачены вопросами без ответов, что полностью посвящают себя поискам этих ответов. Главное следствие того, что ваш доктор не знает, но что может спасти вам жизнь, — новое открытие, совершенное одним из таких подвижников, которые проводят ночи без сна, размышляя над неизвестным и гадая, что означает неожиданный результат эксперимента. Хороший практикующий врач поддерживает связь с такими людьми и уверен, что, когда придет время, вы получите пользу от их открытий.
Но если невежество столь мощный стимул для развития, то не должны ли всем врачам внушать эту мысль в медицинских вузах? Вероятно, должны, но часто происходит обратное. Медицинское образование в значительной степени виновно в том, что неведение воспринимается как враг, темная сила, которую следует изгонять с помощью светоча знаний. В процессе обучения студенты-медики нередко приобретают убежденность, что они должны просто знать факты, но им невдомек, как эти самые факты скукоживаются при столкновении с гораздо большей силой невежества. Врачей скорее натаскивают, а не обучают, и этот процесс может задушить любознательность, врожденную человеческую увлеченность неизвестным. Слишком часто медики заканчивают учебу без ясного понимания важности неведения — вездесущего «может быть» — в работе с невероятно сложной биологией человека.
Есть достаточно красноречивые свидетельства того, что врачей не обучают обращаться с неизвестным. Признавая, что эффективные клинические решения требуют, чтобы доктор «обнаружил собственную неуверенность», профессор семейной медицины Кристи Ледфорд с коллегами проанализировали учебные программы по практике семейного врача, чтобы определить, «Как мы учим американских студентов-медиков справляться с неопределенностью в клинической практике» (How we teach US medical students to negotiate uncertainty in clinical care) — именно так называется их статья, опубликованная в журнале Family Medicine
[163]. Казалось бы, программы по семейной медицине в первую очередь должны демонстрировать осознание необходимости обучать студентов подходу к неопределенности. Наверное, их создатели понимают это, однако в недостаточной степени. Большинство составителей согласны, что обучать навыкам взаимодействия с неопределенностью важно, но Ледфорд и другие авторы исследования заключают, что «более половины учебных программ упускают возможность… помочь студентам развить навыки, связанные с… управлением неопределенностью, такие как умение внимательно слушать, проявлять сочувствие и вести диалог, в центре которого находится пациент». То есть хороший врач учится этому самостоятельно. А многие из его бывших сокурсников не учатся вовсе.
