Если совсем уходить в глубокие смыслы, то фиброз скорее показывает степень уплотнения печени и увеличение в ней рубцов, а цирроз показывает степень отмирания печени и количество оставшихся ее работоспособных участков. В любом случае эти процессы происходят одновременно, но иногда с разной скоростью. Например, печень может быть увеличена и еще не сильно уплотнена за счет фиброза, но уже наполовину мертва – и это называется крупноузловым циррозом. Или, наоборот, печень уже сильно уплотнена фиброзом и уменьшена в размере, но еще кое-как выполняет свои функции, – это мелкоузловой цирроз. Но обычно эти процессы развиваются одновременно и равномерно, поэтому говорим о том, что сначала фиброз, а потом цирроз.
Звездчатые клетки в печени после сигналов о повреждении начинают выделяют коллаген, особенно первого, третьего и пятого типа, гликопротеины и протеогликаны. Они очень хороши для нашей кожи, поскольку поддерживают ее красоту, упругость и эластичность, но ужасны для печени, потому что они и есть фиброз. Межклеточные пространства начинают прорастать новыми сосудами для питания рубцовой ткани, в итоге нормальная пропускная способность печени для крови снижается и возникает портальная гипертензия.
Рис. 56. Длительное повреждение печени – путь к циррозу
Загадка цирроза, или его головоломка, заключается в том, что нарушений функций печени может быть очень много, и нужно понять и отследить их все, чтобы утверждать о циррозе. Он, как пазл, складывается из компонентов: портальная гипертензия, печеночная энцефалопатия, варикозные вены пищевода, асцит, печеночно-почечный синдром, печеночно-селезеночный синдром, нарушение свертываемости и производства крови, печеночно-легочный синдром и сердечные проявления. Иногда нужно собрать их все, чтобы разглядеть цирроз, иногда достаточно двух или трех участков картинки – и все становится ясно.
Портальная гипертензия
Нормальная печень имеет способность пропускать через себя большие количества крови. Кровь протекает через печень абсолютно свободно, без усилия. При циррозе за счет отложений рубцовой ткани проходимость печени становится меньше и давление в печеночных венах нарастает: главный насос-то качает. Теперь вспоминаем физику: диаметр сосуда меньше, давление больше, а если давление больше, то вены начинают раздуваться. Это как варикозная болезнь у женщин на ногах: появляются набухшие надутые извилистые толстые вены. Кроме того, вся эта воспалительная печеночная суета способствует тому, что вены живота, ведущие в печень, еще больше надуваются. На давление в печеночной вене влияет и глюкагон, и вазоактивный пептид, и субстанция Р, и простациклин, и желчные кислоты, и фактор некроза опухолей, и даже оксид азота.
При повышении давления в печеночной портальной вене в обратном направлении набухают все остальные вены живота: та, что ведет от желудка к печени, от селезенки к печени, от кишечника к печени и так далее. Самые опасные – это пищеводные и желудочные вены. Если они набухли, то легко могут повредиться и дать кровотечение. Чтобы заметить вены внутри живота, нужно взять аппарат УЗИ и измерить размер печеночной портальной вены и давление в ней. Снаружи мы можем заметить увеличение живота, набухшие вены на нем, отек лодыжек, голеней и растяжение живота.
Рис. 57. Механизм повышения давления в венах живота и появление асцита
Чтобы исправить ситуацию и снизить давление в печеночной портальной вене, нужно принимать лекарства для снижения давления, а также лекарства для предотвращения кровотечения из вен пищевода и желудка. Тут с дозировками и препаратами экспериментировать нельзя, их должен назначить врач – и только он. Также не следует забывать и об основной цели: нужно устранить причину, которая привела к развитию цирроза.
Асцит
Это закономерный следующий шаг после портальной гипертензии. Видели трубы с холодной водой в жару? Это не совсем асцит, но очень похоже. Когда сосуды внутри живота набухли и давление в них повышенное, жидкость начинает пропотевать через стенки сосудов и подтекать внутрь живота.
Вклад в скопление жидкости в животе дает еще и небольшое нарушение работы почек, связанное с задержкой натрия. Из-за повышенного давления в венах они не очень справляются с выведением жидкости из организма, в том числе из живота. Это называется «только тронь», потому что почки, в свою очередь, выделяют гормоны ренин и альдостерон, которые будут влиять на давление. И снова порочный круг.
Но проверить просто: жидкость можно определить при осмотре живота или с помощью УЗИ. Оно, кстати, видит от 30 и более мл жидкости, если она собирается в животе. Хотя при циррозе жидкости скапливается намного больше, до 10–15 литров!
Рис. 58. Лапароцентез – прокол живота для удаления жидкости при циррозе печени с асцитом
Есть проблема: большое количество жидкости в животе способствует проникновению бактерий из кишечника в брюшную полость, и возникает перитонит. Это экстренное хирургическое осложнение. Причем его не всегда можно предсказать. Поэтому перитонит при циррозе так и называется: «спонтанный бактериальный перитонит». Тут уже конкретно приходится спасать человека.
Из-за жидкости в животе возникает еще одна проблема: растяжки! Многие женщины в шоке – пострадала их красота! При этом цирроз их вообще не пугает. Большой объем может растягивать мышцы живота в разные стороны и приводить к появлению грыжи. Пропадает аппетит из-за уже имеющегося объема в животе, появляется тяжесть, затрудняется дыхание, особенно в ночной период, когда при переходе в лежачее положение жидкость выливается из таза в область спины и диафрагмы.
Чтобы избавиться от жидкости в животе, используют мочегонные препараты. Существуют специальные схемы их приема и разные виды таблеток. В тяжелых случаях врачам приходится прибегать к парацентезу. Так называется процедура, при которой прокалывают живот и просто-напросто сливают оттуда жидкость. Существует два варианта: сливать по литру ежедневно или сразу 10–15 литров за один раз. И это не шутка. Напомню, что самостоятельно применять какие-либо таблетки при циррозе не следует. Это может плохо кончиться, можно даже умереть.
