Когда предполагают опустить ножку в брюшную полость, то прибегают к отщемлению ее помощью экразера, отжиганию или перевязке. Первые два приема не могут считаться безусловно надежными, отщемление ножки опухоли помощью экразера производилось нечасто; хотя при этом и получались исходы благоприятные, тем не менее мы знаем, что после размозжения тканей экразером может обнаруживаться последовательное артериальное кровотечение: нам приходилось наблюдать артериальное кровотечение после разделения экразером тканей языка, складок слизистой оболочки прямой кишки и др. Еще менее, может быть, гарантирует от кровотечения отжигание ножки, будет ли оно произведено гальванокаустически или при помощи аппарата Пакелена, все равно. При отжигании частей тела кровотечение останавливается вследствие обугления тканей и образования пробок в отверстиях разделенных артерий. Если пробки эти могут оставаться на месте неподвижно, как при прижигании, например, поверхности костного распила, то они прочно останавливают кровотечение. В тех же случаях, когда пробки образовались в мягких тканях, легко меняющих свое положение, они не могут держаться прочно – легко происходит последовательное кровотечение. Несомненно, что перевязка ножки обеспечивает от кровотечения всего вернее. Ножку опухоли перевязывают шелковой или струнной нитью. Смотря по объему ножки, перевязка производится в 2-3 или даже в 4 пучках. При разделении ножки, например, на две половины, перевязывается каждая половина отдельно или так, что обе нити перевязки образуют между собой цепь. Ножка перерезывается сантиметра на 1,5 или на 2 к периферии от перевязки, которая заключена в ней, как в петле. Последнее необходимо для того, чтобы помешать соскальзыванию перевязки. Мы употребляем для перевязки ножки исключительно струнную нить (№ 3 или 4); многие пользуются шелковой нитью. Обеззараженная шелковая нить не вызывает обыкновенно гнойного воспаления, но обмешочивается соединительной тканью и остается в теле на многие годы. Иногда в полости мешочка, одевающего шелковую петлю, образуется сукровично-гнойная жидкость
[21]; в некоторых случаях вокруг петли развивается нагноение, и через известные промежутки времени (иногда очень продолжительные, до 3–4 месяцев) петля выводится наружу как постороннее тело. Струнная же нить, заложенная среди живой ткани или оставленная в полости брюшины, сначала разбухает, а позднее рассасывается до полного исчезновения; рассасывание, смотря по калибру нити, происходит в течение более или менее продолжительного промежутка времени, от 4 до 16 дней
[22]. Способность струнной нити рассасываться среди живой ткани составляет драгоценное ее свойство; в этом свойстве струнной нити противогнилостный способ лечения нашел одно из лучших приобретений, а операция овариотомии – счастливейший прием упрощения оперативной техники. Опасаются, что через посредство струнной нити могут быть внесены в организм заразные начала. Но опасение это с равным правом можно приложить и ко всем другим частям наших современных перевязок, потому что заготовление их совершается фабрично. Если выраженное опасение принадлежит одинаково и шелковой нити, то не подлежит сомнению, что за струнной нитью должно быть оставлено преимущество на первенствующее значение.
Прежде чем перейти к оценке статистических выводов, укажем на значение некоторых фактов, отмеченных при этих 35 овариотомиях. Так, 27 раз перерезанная ножка опухоли опущена была в полость брюшины
[23]; 8 раз операция произведена была по способу Ледрана. Сравнительно очень частое применение способа Ледрана объясняется тем, что до сих пор мы всегда доводили до окончания всякую овариотомию; нам приходилось преодолевать иногда чрезвычайные трудности, как, например, в № 30, в котором мешотчатая опухоль левого яичника представляла непреодолимые сращения на уровне мыса (promontorium); наложена была перевязка на плотные сращения, и масса новообразования срезана над перевязкой; больная выздоровела. В тех случаях, где мешотчатая опухоль никоим образом не могла быть высвобождена, мы прибегали к удалению ее по способу Ледрана. Часть мешотчатой опухоли, которую предполагалось оставить в брюшной полости, притягивалась по возможности к ране брюшной стенки; накладывался густой шов из струнной обеззараженной нити между сывороточным покровом опухоли и краем перерезанной пристеночной брюшины; после того опухоль срезывалась, и края срезанного мешка еще раз сшивались плотно с краем раны общих покровов живота. Если на дне оставленной части мешка нет сосочковатого новообразования или множественного развития мешотчатых образований, то подобные случаи протекают обыкновенно благоприятно; больные почти не лихорадят, несмотря на то что после оконченного шелушения внутренней поверхности мешка почти всегда наблюдаются обильное нагноение и разрастание пышной грануляционной ткани, выполняющей полость мешка. По способу Ледрана приходится оперировать те случаи, когда сращения представляются непреодолимыми; в этих случаях иногда операция остается неоконченной. Из 35 последних овариотомий мы применили способ Ледрана 8 раз; только в 3 из этих 8 случаев исход был смертельный: следовательно, способ этот как крайняя мера в затруднительных положениях дает сравнительно немало надежды на спасение больной.
Очень часто при овариотомии встречаем явления, которые можно было предугадывать до операции только с некоторой долей вероятности, а иногда и такие, которых совсем нельзя было предвидеть: неожиданные случайности весьма часто встречает оперирующий мешотчатые опухоли яичников. Однажды по вскрытии брюшной полости у девицы К., 27 лет, представилась опухоль белесовато-розового цвета; цвет опухоли и необычайная толщина стенок ее заставили допустить возможность, что мы имеем дело с беременной маткой; вследствие родившегося сомнения мы до прокола опухоли произвели двойное ручное исследование следующим образом: указательный и средний пальцы левой руки введены были через рану в полость брюшины, в таз, а указательный палец правой руки – во влагалище; тогда можно было точно определить матку, ее положение, ножку опухоли и положение правого яичника; прием исследования оказался весьма удобным; больная выздоровела.
Подводя итоги для всех 35 последних овариотомий, мы получаем такие заключения:
1. Из 35 оперированных выздоровели 23, умерли 12; процент смертности равняется, стало быть, 342/7. Если же из числа умерших исключить 3 умерших вследствие злокачественного новообразования (2 раза рак яичника, 1 раз – саркома).
2. В числе оперированных было 24 замужних и 11 девиц.
3. Мешотчатые опухоли яичников представляли сращения брюшины со стенками и с разными органами брюшной полости 28 раз, и только 7 раз опухоли были без сращений.
4. 27 раз перевязанная ножка опухоли после перерезки опущена была в полость брюшины (в этом числе значится и № 22, в котором опухоль яичника не имела ножки); 8 раз мешотчатые опухоли яичников оперированы были по способу Ледрана.
5. Мы приписываем важное значение возможности закрыть герметически полость брюшины непосредственно после операции. Однако же в тех случаях, когда в полость брюшины попадает известное количество крови, сукровицы или случайно излившейся студневидной жидкости из опухоли, мы вводим одну, иногда две очень толстые дренажные трубки. Они проникают в полость брюшины; назначение их – способствовать выведению наружу попавших в полость брюшины жидкостей, что обыкновенно достигается, благодаря применению после операции давящей повязки. 27 раз брюшная полость была закрыта герметически непосредственно после операции.
