Шов мочевого пузыря при надлобковом сечении
Статья «Шов мочевого пузыря при надлобковом сечении» была напечатана в газете «Врач», № 10, 1887, стр. 266–227. В «Трудах 2 съезда русских врачей в Москве» за 1887 г. в отделе хирургии на первом месте также помещена эта интересная работа. Н. В. Склифосовский исчерпывающе дает в ней анатомо-физиологическое обоснование нового метода и подробно разбирает его преимущества перед другими методами. Статья нашла живой отклик среди хирургов и сыграла положительную роль в развитии урологии.
Почти до наших дней оперативные приемы на мочевом пузыре исчерпывались показаниями для иссечения камня или случайно попавшего в мочевой пузырь постороннего тела. С тех же пор, как лечение болезней мочевого пузыря сделалось местным преимущественно, когда стало возможным иссекать новообразования из полости пузыря и когда, может быть, мы стоим накануне иссечения целых частей его
[24], представляется естественным подумать о расширении области оперативных приемов на мочевом пузыре.
Самые сокровенные органы нашего тела стали доступными хирургическому ножу. Нет органа в брюшной полости, на котором нельзя было бы применить тот или другой оперативный прием; и брюшина не есть уже непреодолимая преграда для хирурга, владеющего приемами обеззараживания. Ввиду этого мочевой пузырь, как один из органов брюшной полости, не может подлежать исключению из общего правила. В мочевой пузырь можно проникать: 1) путем естественным через мочеиспускательный канал; 2) искусственным путем: а) со стороны промежности или б) со стороны надлобковой области. Из всех этих путей следует предпочесть наиболее удобный в анатомо-физиологическом смысле; но все-таки однажды избранный путь не должен остаться единственным и исключительным.
Для раздробления мочевых камней небольшого размера и для выведения их наружу будут пользоваться естественным путем, несмотря на возражения со стороны некоторых хирургов; возражения эти являются, нужно думать, выражением временного увлечения. Проф. Volkmann говорит, что камнедробление не может иметь всеобъемлющего значения (да об этом и хлопотать нечего), потому что при нем невозможно применение строгого обеззараживания. Petersen
[25] идет еще дальше: он говорит, что камнедробление и et litholapaxia заслуживают место только на страницах «История медицины». Даже Н. Thompson, этот великий мастер камнедробления, в последнем своем сочинении
[26] как бы умаляет значение той операции, для усовершенствования которой он посвятил все годы своей научно-практической деятельности. Так, он говорит, что за камнедробление должны браться только самые опытные и искусные хирурги; в противном случае лучшие исходы будут получаться при (высоком) сечении пузыря. Не проглядывает ли в этих словах доверие к тому оперативному приему, который представляет больший простор для действия оперирующего? Такой поворот мысли навеян, быть может, успехами, полученными при иссечении новообразований из полости мочевого пузыря.
Итак, мы видим, что даже Н. Thompson начинает склоняться в пользу искусственного пути для проникновения в мочевой пузырь. Но таких путей несколько. Какой же из них должен быть предпочтительно избран? Боковое промежностное сечение (sectio lateralis) освещено вековым опытом. Но историческая давность его не может оправдать анатомической несостоятельности; за этим способом всегда останутся и анатомические неудобства, и тяжелые иногда наблюдаемые последствия
[27]. Кроме бокового сечения, в промежности употребляется еще и серединное (sectio mediana). Последнее должно занять более прочное положение, потому что в основе его лежат определенные и очень простые анатомические условия. Через серединное сечение у мужчины укорачивается естественный путь, ведущий в пузырь, и получаются почти те же условия, какие представляет женский мочеиспускательный канал. А в полости женского мочевого пузыря, благодаря короткости мочеиспускательного канала, можно выполнить почти все оперативные приемы, пользуясь естественным входом per urethram.
15 октября 1886 г. в хирургической факультетской клинике Московского университета мы иссекли из полости мочевого пузыря у женщины 41 г., Елизаветы С., опухоль с яблоко величиной. Предварительно был расширен мочеиспускательный канал так, что через него свободно проходили два сложенные вместе пальца. Затем давлением со стороны передней стенки влагалища было вывернуто наружу дно мочевого пузыря и легко иссечена опухоль. Она занимала trigonum Lieutaudii, имела широкое основание и состояла из плотной соединительной ткани (fibroma); одета была слизистой оболочкой пузыря. Размеры ее: 3,6, 3,1 и 2,8 см.
На третий день после операции больная могла уже задерживать мочу и произвольно испускать ее. 28 октября 1886 г. Елизавета С. оставила клинику в состоянии полного здоровья.
Серединное промежностное сечение упрощает проникновение в мужской мочевой пузырь, но нельзя сказать, что это проникновение так же легко, как и у женщины. У мужчины приходится проникать через предстательную часть шейки, а эта часть допускает только ограниченное растяжение, в пределах 3,5 см; протаскивая через предстательную часть тела, превышающие в поперечнике 3,5 см, мы рискуем получить надрывы железы и сумки ее, – осложнение далеко не желательное. Извлечение посторонних тел, случайно попавших в мочевой пузырь, извлечение мочевых камней, в диаметре не превышающих 372 см, введение указательного пальца в полость пузыря с целью исследования его или введение инструментов для удаления новообразований, – словом, целый ряд показаний оправдывает тем не менее самостоятельное положение этого способа промежностного сечения и подтверждает необходимость его. Но все наши заботы должны сводиться к тому, чтобы заживление раны совершалось через первое натяжение. Это есть естественное заживление свежей раны; оно составляет идеал, к которому хирург должен постоянно стремиться. Нагноение в ране – это патологическое состояние раны. Заживление раны через первое натяжение возможно при известных условиях и при непременном соприкосновении раневых поверхностей. Такое соприкосновение достигается наложением шва. Хотя серединное сечение в промежности и не исключает возможности наложения шва, покамест, однако же, техника такого шва еще не выработана. После этого сечения рана заживает обыкновенно через нагноение.
Но есть возможность проникнуть в полость мочевого пузыря через рану, допускающую наложение шва: такая рана получается при надлобковом сечении. Отсюда обнажается стенка пузыря, не покрытая брюшиной; здесь можно сделать рану, через которую свободно извлекаются камни самых больших размеров; через такую рану легко обозревается вся полость мочевого пузыря и удобно производятся в ней всевозможные оперативные приемы.
