Надлобковое сечение пузыря есть тот способ, о котором проф. Volkmann сказал, что это идеальный и наилучший способ. Странная судьба этого способа! Случайно вызванный к жизни (Pierre Franco, Lausanne’ский хирург, в 1560 г. впервые применил этот способ
[28] на живом человеке; применил он его, очутившись в безвыходном положении при иссечении камня боковым промежностным способом), он встретил мало сочувствия в момент зарождения, несмотря даже на то, что смелая попытка P. Franco увенчалась полным успехом. Не больше сочувствия оказано было этому способу и лет 300 спустя, когда некоторые хирурги принялись за восстановление его, указывая на несомненные его преимущества с анатомической стороны. Этих-то анатомических преимуществ не хотели признавать и в несправедливых нападках доходили до того, что до очевидности простое положение считали крайне опасным и непреодолимо трудным. В чем заключается опасность и трудность при надлобковом сечении мочевого пузыря? Противники этого способа приводят два довода в защиту своего отрицающего положения: а) возможность ранения брюшины и б) возможность затека мочи в тазовую клетчатку. Крепко держась этих доводов, они всегда старались подкрепить их клиническими наблюдениями и ссылками на статистические выкладки. К чему приводить свидетельства pro et contra, выписывать статистические цифры? Не стану делать этого потому, во-первых, чтобы не утомлять слушателей повторением известного, ведь в последние годы создалась чуть не целая литература по этому вопросу; во-вторых, статистические выкладки подчас показывают не то, что следовало бы им показывать, и это может происходить невольно, смотря по источникам, из которых берутся цифры для выкладок; в-третьих, накопившиеся в литературе статистические данные нельзя употреблять в наше время для доказательства того или другого научного положения в хирургии: статистические данные, собранные в долистеровское время, ничего не доказывают при решении вопросов, народившихся в послелистеровский период развития хирургии.
Говорят, что при вскрытии пузыря над лоном можно ранить брюшину. Представляется, следовательно, техническая трудность; но техника операции допускает усовершенствование. Едва ли следует приписывать слишком важное значение этому возражению. Обеззараживание дает возможность оперировать в полости брюшины почти так же безопасно, как и во всяком другом месте человеческого тела. Кроме этого, выработаны уже приемы, при помощи которых легко избежать ранения брюшины. Вскрытию мочевого пузыря предпосылается предварительное его растяжение. Наполняя пузырь 200 или 300 г жидкости, получаем приподнятие складки брюшины над лоном на 2–4 см у взрослых. При большем количестве жидкости можно достигнуть еще большего отодвигания брюшины кверху. Peterson и Fehleisen
[29] предлагают соединять предварительное растяжение мочевого пузыря с растяжением прямой кишки; при этом складка брюшины поднимается иногда до 8 см, над лоном получается более чем достаточное пространство для свободного вскрытия передней стенки мочевого пузыря без опасения ранить брюшину
[30]. Мы прибегали только ко впрыскиванию жидкости в мочевой пузырь: дело обходилось без поранения брюшины.
На передней части растянутого мочевого пузыря заворот брюшины обозначается нередко поперечным валикообразным возвышением, которое перемещается слегка снизу вверх при дыхательных движениях. По вскрытии общих покровов и после разделения мышц находим тонкую пластинку фасции (fascia transversa Cooperi). Разделив ее, попадаем из первого или подмышечного клетчаточного пространства в клетчаточное предпузырное пространство. Если произвести еще большее растяжение мочевого пузыря, продолжая вливание в полость его жидкости, то легко заметить дальнейшее отклонение кверху вышеописанного поперечного валика брюшины. Теперь можно вскрыть переднюю стенку пузыря. Необходимо хлороформировать больного до полной анестезии и совершенного ослабления мышечного сокращения. Я слышал часто жалобы, что в малой ране над лоном невозможно оперировать: рана глубока, тесна, узка, имеет неподатливые края. Такие жалобы обыкновенно выражают врачи, испробовавшие операцию на живом человеке; никогда не жалуются на это изучившие добросовестно операцию на трупе; но думаю, что и последние не выражают жалобы только до первой пробы на живом человеке. Если больной вполне анестезирован, напряжение мышц исчезает, и тогда легко раздвигаются губы раны, на дне которой хорошо распознаются все анатомические тонкости. Проф. Trendelenburg ввел еще одну существенную техническую поправку: он предложил класть на стол оперируемого так, чтобы голова его обращена была к окну, а таз приподнят: тогда свет падает на переднюю стенку пузыря и на лоно. Рассекаемые части прекрасно освещаются. Но особенно большое значение мы придаем набрасыванию нитяных петель на переднюю стенку мочевого пузыря. Мочевой пузырь заложен в клетчатке тазовой полости так, что может перемещаться и кверху, и в стороны. Если набросить на переднюю стенку его две шелковые петли с боков предполагаемого продольного разреза, то можно приподнять кверху переднюю стенку до уровня раны покровов и сделать ее вполне доступ ной для ножа и для последовательного накладывания шва. Нитяные петли несравненно удобнее, чем острые крючки и зубчатые пинцеты, при употреблении которых затемняется поле операции.
Итак, в нашем распоряжении целый ряд оперативных приемов, обеспечивающих вскрытие мочевого пузыря без ранения брюшины. Да если бы случайно была ранена брюшина, велика ли беда от того? Чуть не ежедневно производится вскрытие брюшной полости; ранение брюшины не вызывает опасности: мы оперируем безгнилостно.
Второе возражение против названного сечения – затек мочи в тазовую клетчатку. Я не хочу отвергать возможности мочевых затеков; но вредное влияние их устраняется строгим обеззараживанием раны и правильно наложенным швом. Предвижу возражение: по вскрытии полости пузыря моча, иногда гнойная, может попасть в рыхлую клетчатку, и тогда гнилостное заражение неизбежно. Но перед вскрытием полости мочевого пузыря его можно опорожнить и тщательно промыть обеззараживающим раствором; возможность же позднейшего проникновения разлагающейся мочи в клетчатку устраняется опять-таки тщательным наложением шва. Можно ли наложить шов на рану мочевого пузыря так, чтоб не могла просачиваться моча? Можно. Говорят, что сшивание мочевого пузыря чрезвычайно трудно. Было время, когда лучшие хирурги считали и сшивание пузырно-влагалищных свищей химерой, а воссоединение расщепленного неба делом совершенно невозможным. А ведь обе эти операции в наше время пользуются полным правом гражданства и производятся обыденно каждым хирургом.
Для получения прочного, не пропускающего мочи шва необходимо выполнить некоторые требования, и прежде всего необходимо получить правильную и чистую рану. Обыкновенно мочевой пузырь прокалывают быстрым движением остроконечного ножа; это делают для того, чтобы проткнуть сразу все слои стенки мочевого пузыря, не рискуя получить отслоение слизистой оболочки. По нашему мнению, этого делать не следует. Мы предлагаем правильное послойное сечение. Толщина стенки мочевого пузыря при умеренном его растяжении равна 3–4 мм; в сокращенном же состоянии толщина стенки его равна 15 мм и больше
[31]. При послойном сечении пузыря получается гладкая поверхность раны с обеих сторон; на дне раны просвечивает темноватая растянутая слизистая оболочка пузыря. Поверхность разреза вполне достаточна для наложения шва. Но после вскрытия и слизистой оболочки стенки пузыря сокращаются, и поверхность сечения становится еще шире. После извлечения камня или новообразования накладывается шов. При накладывании шва нужно строго соблюдать условие, чтобы нить не приходила в соприкосновение с мочой; с другой стороны, выгоднее употреблять нить рассасывающуюся, т. е. струнную. Если стенка мочевого пузыря правильно рассечена, то после истечения жидкости получаются гладкие поверхности раны в 5–10 мм. Притягивая помощью шелковых петель переднюю стенку пузыря вперед и вверх, можно удобно накладывать швы на рану.
