Langenbuch в 1882 г. предложил производить иссечение желчного пузыря (cholecystectomia) для коренного устранения мучений при образовании желчных камней. Не отвергая вполне необходимость этой операции, я ставлю такой вопрос: создаются ли условия для образования желчных камней всегда в полости желчного пузыря или же ядро будущего желчного камня приносится в пузырь из желчных путей печени? Последнее вероятнее для большинства случаев. Но раз это так, то иссечение желчного пузыря, хотя и возможное анатомически, не находит себе оправдания с физиологической точки зрения и вовсе не может иметь значения коренной операции. Никто еще не предлагал иссекать мочевой пузырь для коренного излечения больного при каменной болезни; но, если мочевой пузырь представляет раковое перерождение, тогда можно защищать и иссечение всего мочевого пузыря. Я полагаю, что эти положения, mutatis mutandis, можно приложить и к желчному пузырю, когда приходится взвесить значение его иссечения.
В том же 1882 г. Winiwarter предложил производить искусственно соединение полости желчного пузыря с полостью кишок. Это идеал оперативного приема при крайне затруднительном, безвыходном положении. В уме внимательного наблюдателя подобная мысль могла родиться из сопоставления патологических явлений в случаях полной закупорки выводных желчных протоков. В литературе собрано немало наблюдений, указывающих на попытки природы разрешить такие затруднительные положения естественным образом: наблюдали уже сообщение растянутого желчного пузыря с полостью желудка, кишечника, с наружной поверхностью тела чрез кожу, с просветом воротной вены, полости брюшины. Предложение Winiwartera составляет попытку подражать тому, что производит vis naturae medicatrix, и уже поэтому стоит близко к истине. В хирургии подобный прием применялся неоднократно; и хотя в большинстве случаев он имеет значение паллиативной меры, тем не менее иногда значение его бывает и коренное: если при невозможности иссечь раковое новообразование выхода желудка gastroenterostomia получает значение операции, временно облегчающей страдания больного, то при простом рубцовом сужении его она будет иметь значение коренной операции. То же самое можно сказать и относительно образования искусственного желчно-пузырно-кишечного свища.
Ад. В., дворянка 43 лет, поступила в Хирургическую факультетскую клинику 10 марта 1890 г. с опухолью живота. Больная среднего роста, хорошего сложения, очень хорошо упитана. На коже живота очень заметны послеродовые рубцы. На месте выпячивания прощупывается опухоль, обозначающаяся довольно резко; она плотна, продолговата, книзу заостряется в виде конуса. Верхняя ее граница на один поперечный палец не доходит до реберного края; нижняя – пальца на три ниже пупка; с внутренней стороны опухоль заходит на два поперечных пальца за белую линию живота, с наружной лежит на наружной возлесосковой линии. Ощупывание опухоли затрудняется обилием жира в брюшной стенке; однако же можно убедиться, что кожные покровы не спаяны с опухолью и легко смещаются справа налево. При сокращении мышц передней брюшной стенки получается впечатление, что опухоль при этом становится как бы неподвижной; впечатление это неясно благодаря обилию жира. Опухоль безболезненна. В органах пищеварения, кровообращения и дыхания уклонений от нормы не найдено.
Больная происходит из совершенно здоровой семьи. Родилась в Калининской губернии, последнее же время жила в Калуге. Рожала 9 раз; 3 детей умерли. Всегда пользовалась отличным здоровьем. В августе 1889 г. появилась очень острая боль на два поперечных пальца вправо от пупка; боль держалась 4 дня, исчезла вдруг и больше не возвращалась. Вскоре после прекращения боли больная заметила близ пупка опухоль с голубиное яйцо. До декабря 1889 г. опухоль не болела и не разрасталась; с декабря же стала быстро увеличиваться.
15 марта 1890 г. произведена холецистотомия. Когда больная вдохнула достаточное количество хлороформа, сделан был продольный разрез живота по наружному краю правой прямой мышцы. После вскрытия полости брюшины обнаружилась продолговатая опухоль, плотно прилегавшая к нижней поверхности печени и выступавшая за край ее спереди сантиметров на 5. В глубокой части опухоли, близ двенадцатиперстной кишки, прощупывалось очень твердое тело (камень). Тело это нельзя было сместить: оно было ущемлено в выводном протоке желчного пузыря (ductus cysticus). Тогда вскрыт был пузырь продольным разрезом в 4 см и выпущено его содержимое, представлявшее густоватую слизистую жидкость в виде рисового отвара; только после этого, и то не без труда, удалось высвободить камень из места его ущемления. После извлечения камня полость пузыря была промыта раствором сулемы (7,5), а на рану его наложен шов из тонкой шелковой нити. Шов проведен в два яруса: первый ярус соединял поверхности раны в толще стенки пузыря, не захватывая слизистой оболочки; второй же был проведен через сывороточные листки пузыря. Пузырь опущен был в полость брюшины, а рана брюшной стенки зашита обычным образом, т. е. наложены три основных шва, скорняжий шелковый шов на листок брюшины и отдельный скорняжий шов на рану общих покровов. Яйцевидный камень имел негладкую поверхность, состоявшую из маленьких бугроватостей, с конопляное зерно и меньше; размеры его – 3 и 2 см, вес 7,5 г. Количество собранной жидкости из полости желчного пузыря 210 см3.
Заживление раны шло безукоризненно; ни разу температура не поднялась выше 37,4°. 20 марта удалены были основные швы, а 24 марта и все остальные. 30 марта г-жа В. выписана из клиники с советом носить брюшной пояс по крайней мере в течение года.
Растяжение желчного пузыря (ectasia vesicae felleae)
Статья «35 овариотомий» напечатана в еженедельной медицинской газете «Врач», № 6, стр. 81–93; № 7, стр. 99–100; № 8, стр. 114–116; № 9, стр. 132–134, 1883. В ней сообщаются результаты, полученные при овариотомиях в ранний период деятельности Н. В. Склифосовского до применения антисептики и в более поздний период, когда подобные операции делались при строгом соблюдении антисептики. Производимое сравнение результатов от операций в доантисептический период и после введения антисептики убеждают Склифосовского в несомненном преимуществе нового метода, горячим сторонником и проводником которого в числе первых в России стал Н. В. Склифосовский. Общий процент смертности на 50 случаев овариотомий составляет 22, что по тому времени являлось, несомненно, большим успехам.
Область хирургического вмешательства при болезнях печени вообще ограничена и до наших дней обнимала только лечение эхинококков и гнойников печени. Но в течение последних 10 лет хирурги все чаще и чаще стали проникать в эту область – сделались предприимчивее, так что в настоящее время возникает новая область хирургической деятельности. В разработке ее принимают участие хирурги почти всех стран, и хирургическая клиника Московского университета также участвовала в начавшемся движении: на страницах «Врача» помещены были две статьи, касавшиеся хирургического вмешательства при болезнях печени
[32]. Для объяснения причин быстрого развития «хирургии печени» (sit venia verbo!) недостаточно ограничиться указанием на успехи современной хирургии под влиянием господствующих идей – необходимо отметить еще, что назрела очевидная потребность хирургического вмешательства при многих страданиях печени и желчных ее путей. Изучая анатомо-патологические изменения при болезнях в желчных путях (не говоря уже о новообразованиях печени), мы находим такие глубокие расстройства в строении органов, при которых дальнейшее лечение, терапевтическое, оказывается несостоятельным: тут обозначен естественный предел, за которым должны наступить права хирургического вмешательства. Возьмем для примера случай растяжения желчного пузыря, или так называемую водянку желчного пузыря (ectasia vesicae felleae). Чем оно может быть обусловлено? Накопившийся казуистический материал показывает, что желчный пузырь может растягиваться при задержании содержимого его вследствие непроходимости выводного протока (ductus cysticus): от желчных камней, заращения (obliteratio), сдавления новообразованием, выполнения протока круглыми глистами (ascarides), попадающими в него из кишечника, и др. Если желчный пузырь растягивается вследствие заращения выводного его протока, если растяжение достигает таких размеров, что мешок выполняет всю полость живота и спускается в таз, чего можно достигнуть в подобном случае при помощи одних терапевтических врачебных средств? При гнойном воспалении желчного пузыря смертельный исход почти естественное явление, и если иногда еще возможно выздоровление, то только при хирургическом вмешательстве.
