1-е наблюдение. Г. К., доктор медицины, 35 лет, уроженец северной губернии. Сводообразное растяжение верхней части живота преимущественно справа; прощупывается опухоль. Размеры опухоли: в поперечном направлении 32 см, в продольном 20 см; она подходит под край ребер, справа доходит до linea axillaris media, слева – до linea parasternalis sinistra; нижняя граница опухоли доходит справа до пупартовой связки, посередине лежит на 7 см выше лонного сращения. Опухоль безболезненна, не дольчата, гладка, упруга, зыблется; она подвижна справа налево, кверху смещается немного, книзу же вовсе не смещается; при дыхательных движениях следует за грудобрюшной преградой. Органы кровообращения, дыхания, пищеварения в удовлетворительном состоянии; моча кислой реакции. 1017 уд. в. суточное ее количество 1800 см3. Замечается выпадение волос на голове, бороде, усах и на лобке.
Отец больного умер от холеры на 73-м году жизни; мать умерла на 65-м году жизни от воспаления легкого. Женат; дети здоровы. В детстве Г. К. перенес корь и скарлатину, на 22-м году жизни – сыпной тиф. На 28-м году появилось лихорадочное состояние, продолжавшееся 10 дней; лихорадочные приступы протекали так: в 12 часов дня – озноб; к 3 часам пополудни напряженность лихорадочной температуры достигала 39°; к 11 часам ночи лихорадочный приступ оканчивался, иногда с потом. Уже в это время врач, исследовавший больного, обратил внимание на необычайное напряжение брюшной стенки в стороне печени, но ему не удалось прощупать опухоли по причине очень большой тучности больного. Впервые была найдена опухоль в животе в декабре 1889 г.; с этого времени больной начал худеть, и опухоль все резче и резче стала выступать справа из-под реберного края. В марте 1890 г. определено было зыбление в опухоли.
Лихорадка, появившаяся впервые на 28-м году жизни (1883 г.), повторялась раза два или три в год и продолжалась в таком виде до 16 декабря 1889 г.; с этого же дня установилась лихорадка ежедневная и протекала по типу вышеуказанному. Неоднократное исследование селезенки давало всякий раз отрицательный ответ; хинин не действовал. К изложенному нужно прибавить, что на 30-м году у больного (1885 г.) был приступ жестоких схваткообразных болей в стороне печени; такие приступы повторялись 5 раз в течение полугода. 22 января 1891 г. больной подвергнут был операции, которая состояла в следующем (cholecystostomia): разрез проведен был параллельно правому реберному краю, отступивши от него на 4,3 см; длина разреза 9 см. Оказалось, что сывороточный пристеночный листок плотно сращен был с брюшинным покровом опухоли. Через прокол выпущено было сначала 3,250 см3 гноя; затем мешок вскрыт и края разреза стенки его соединены были шелковым узловатым швом с краями раны общих покровов. В полость гнойного мешка введена была широкая лента йодоформной марли длиной около 3 аршин.
После операции больной не залихорадил ни одного раза. 21 февраля Г. К. оставил клинику; в это время выделение гнойной жидкости было в незначительном количестве; глубина свищевой полости равнялась 3 см.
Исследование гнойной жидкости показало только присутствие гнойных шариков зернистого распада; ни крючков, ни оболочек эхинококка не было найдено при многократном исследовании содержимого мешка.
2-е наблюдение. Л. Пр., булочник, 42 лет, уроженец Калужской губернии. Стенка живота в области правого подреберья сильно напряжена и выпячивается опухолью шаровидного очертания; при дыхательных движениях опухоль смещается вниз и вверх. Размеры живота: от мечевидного отростка до лобка 36 см, от мечевидного отростка до передневерхней части таза справа 33, слева 31 см; окружность живота через пупок 95 см, а через место наибольшего выпячивания опухоли – 99 см. Опухоль безболезненна, дает зыбление, ощущаемое ясно до пупка и получаемое отчасти и влево от белой линии живота. При постукивании тупой звук печени получается: по linea mamillaris на уровне верхнего края V ребра, по linea axillaris antica – на VI ребре и по linea axillaris media – на верхнем крае VII ребра. Тупой звук печени пере ходит непосредственно в тупой звук опухоли.
Аппетит слабый; отрыжка после принятия пищи. Число дыханий 20 в минуту. Пульс 80 ударов. До 10-летнего возраста жил крестьянским мальчиком в Калужской губернии, затем переехал в Московскую и с 23 лет живет в Москве. Родители больного (отец 92, мать 80 лет) здоровы. На 24-м году страдал кашлем с кровохарканьем. За 6 лет перенес кровавый понос, продолжавшийся месяц. В сентябре 1890 г. заметил боль в правом подреберье; в начале декабря того же года, снимая нагруженную хлебом доску с полатей, ушиб локтем правый бок. Несмотря на врачебную помощь, Пр. через 3 дня стал ощущать сильную боль во всем животе, обнаружилась рвота, понос, и температура тела поднялась до лихорадочной напряженности. С этого времени ослабел у больного аппетит; он стал худеть. 5 февраля 1891 г. обнаружился озноб, и живот стал увеличиваться.
30 марта 1891 г. вскрыта была опухоль продольным разрезом в 10 см, проведенным по наружному краю правой прямой брюшной мышцы. После рассечения толщи брюшной стенки найдены были частичные сращения между обоими листками брюшины. Приступлено было к наложению швов для прочного соединения опухоли с пристеночным листком брюшины; но уже на третьем уколе иглы стало просачиваться через уколы содержимое мешка. Ввиду этого через стенки мешка продеты были две толстые нити, с помощью которых опухоль притянута была к ране брюшной стенки; мешок был вскрыт. После истечения значительного количества густого гноя зеленоватого цвета (около 10 фунтов) разрез был расширен и края его соединены швом с краями наружной раны. После опорожнения полости мешка (всего выпущено 14 фунтов гнойной жидкости) в нее заложены были куски йодоформной марли.
5 мая текущего года больной пожелал выйти из клиники. Длина остававшейся еще полости на месте бывшего гнойного мешка равнялась 12 см. Тщательное исследование выпущенной жидкости показало полное отсутствие желчного пигмента и желчных кислот.
Итак, в обоих случаях получено относительное выздоровление. Мы говорим «относительное», потому что осталось свищевое отверстие, из которого выделялся гной. Когда прекратится выделение гноя, трудно сказать, хотя нет оснований исключить возможность полного заращения свища. До некоторой степени закрытие свища как в одном, так и в другом случае обусловлено причиной, вызвавшей растяжение желчного пузыря. К сожалению, о причинах в обоих случаях можно говорить только гадательно. В обоих случаях можно допустить присутствие камней в желчном протоке. Вскрывши мешок, мы каждый раз производили исследование полости с помощью введенного пальца; но такого исследования недостаточно. Гораздо основательнее можно было бы судить о причинах растяжения желчного пузыря и о сущности анатомо-патологических изменений как в стенках мешка, так и в соприкасавшихся с ними органах в том случае, если бы предварительно вскрыта была брюшная полость.
Иссечение опухоли печени (fibromyoma lipomatodes sarcomatodes hepatis)
Н. В. Склифосовский удачно в 1889 г. произвел операцию больной с новообразованием печени. Описание этого случая было опубликовано в газете «Врач», № 27, 1890, стр. 594–595. Подобные операции в то время почти не производились в связи с отсутствием надежных средств борьбы с кровотечением из сосудов паренхимы печени. Описанный случай, несомненно, послужил толчком в развитии хирургии этой области.
