В печени область оперативной деятельности очень ограничена. Только при гнойниках и мешотчатых опухолях (echinoooccus) применяется хирургическое лечение. Наиболее разработаны в настоящее время хирургические приемы, прилагаемые к выводным путям печени, к желчному пузырю и желчным протокам; но можно полагать, что область применения их будет расширяться и печень станет доступной для непосредственного хирургического вмешательства в такой же мере, как всякий другой паренхиматозный орган брюшной полости. Никто не станет оспаривать, что ранения печени, сопровождаемые опасным кровотечением, требуют деятельного вмешательства; при соблюдении приемов обеззараживания необходимо в таких случаях остановить кровотечение перевязкой сосудов или помощью тампонации, даже наложить шов на рану. Деятельное вмешательство возможно и при других показаниях, например при удалении новообразований печени. Чаще других опухолей в печени встречаются мешотчатые (echinococcus); из плотных же опухолей преобладают злокачественные, так что клиницист, установив присутствие новообразования в печени, обыкновенно допускает, что новообразование это раковое. В огромном большинстве случаев он прав, потому что раковые новообразования печени встречаются, как правило, саркоматозные же редко. Но и те, и другие могут развиваться в печени или первично, или последовательно, в виде переноса. В последнем случае не может быть речи об оперативном вмешательстве; при первичном же развитии злокачественного новообразования в печени иногда, может быть, возможно и оперативное вмешательство; еще чаще возможно оно при развитии в ней новообразований, клинически доброкачественных. Я далек от мысли возводить в правило однажды виденное явление; тем не менее не могу не признать, что наблюденное дает основание высказать некоторые предположения, не лишенные фактической опоры. Печень, пораженная межуточным воспалением (hepatitis interstitialis, cir rhosis), представляет избыточное развитие соединительной ткани, среди которой остаются сосуды, печеночные же клеточки исчезают. Такое состояние ткани замечается и в тех местах, которые подвергаются давлению при развитии новообразований.
При оперативном удалении мешотчатых опухолей печени я не раз убеждался, что части печени, подвергавшиеся давлению от разрастания мешка, лучше выдерживали сшивание, чем нормальная печень. При развитии плотной опухоли в печени происходит такое же давление на прилегающие ткани. Это анатомо-патологическое явление не должно упускать из вида, приступая к оперативным приемам на печени; оно имеет значение при сечении печени, при удалении из нее новообразований и преимущественно при наложении шва. В зависимости от этого условия, т. е. от оплотнения межуточной печени, стоят, вероятно, упорные кровотечения и обильные истечения желчи, наблюдаемые иногда после извлечения мешка эхинококка: освобожденные от давления сосуды быстро наполняются кровью (желчью), расширяются и в местах разделения остаются зияющими вследствие слабой податливости окружающей их соединительной ткани.
Привожу случай удаления новообразования, развившегося в печени.
К. Елена, замужняя еврейка 24 лет, среднего роста, правильного сложения, здоровая брюнетка; костяк и подкожный жир развиты хорошо. Живот увеличен и выпячен, преимущественно справа, в средней части. Окружность живота через пупок 85 см, от меча до пупка 15 см, от пупка до лона 17 см; от пупка до передней верхней ости отрава 18 см, а слева 15. Через покровы живота прощупывается опухоль с голову взрослого человека, плотная, местами бугроватая; при дыхании слабо смещается книзу. Опухоль перемещается справа налево, очень легко приподнимается кверху и укладывается в надчревной области, но мало смещается книзу. Когда больная повертывается на бок, вправо или влево, опухоль смещается в соответственную сторону. При ощупывании удается легко подвести руку под опухоль снизу и с обоих боков, но нельзя подвести руку под опухоль сверху. При постукивании тупой звук получается на пространстве ладони взрослого человека на уровне пупка справа; при отвесном положении больной верхняя граница тупого звука опускается книзу на два поперечных пальца; между реберным краем справа и верхней границей тупого звука на месте опухоли получалась постоянно полоса барабанного звука в 3-4 поперечных пальца. Ощущение тяжести в правой надчревной области; запоры; расширение почечуйных вен. В сутки выделяется около 1500 см3 мочи нормального свойства, уд. в. 1014. Иногда сердцебиения. Спит плохо; очень мнительна.
Мать больной пользуется хорошим здоровьем; отец же слабого сложения, страдает хроническим катаром легких; бабушка умерла от рака гортани. Сама больная перенесла в детстве дифтерит и скарлатину. На 23-м году вышла замуж, через 6 месяцев забеременела и родила своевременно здорового ребенка. На 2-й неделе после родов заметила случайно опухоль у пупка; опухоль эта была с кулак взрослого человека и в поперечном направлении длиннее, чем в продольном. Она быстро росла и в 7 месяцев достигла вышеописанных размеров.
18 ноября 1889 г. приступлено к операции. Точного распознавания сделано не было: я допускал связь опухоли с большим сальником или брыжейкой и менее всего останавливался на возможности связи ее с печенью, потому что при постукивании всякий раз получалась полоса барабанного звука между печенью и новообразованием. Первоначальный разрез между пупком и лоном по белой линии живота в 15 см длиной оказался недостаточным для извлечения опухоли: пришлось продлить его кверху почти до меча. Обнаружилась опухоль, исходившая из квадратной доли печени, справа от круглой печеночной связки. Квадратная доля печени переходила как бы непосредственно в новообразование; на месте перехода замечался перехват в 2,5 поперечных пальца толщиной; в месте перехвата имелись кровеносные сосуды с воронье перо. На перехват наброшен был упругий жгут; выше жгута продета крепкая стальная игла, лежавшая поверх покровов живота; опухоль отрезана. Ниже жгута ткань печени соединена была с пристеночным листком брюшины 4 шелковыми швами, выше которых наложены были еще 3 шелковых шва для соединения культи с краями раны брюшной стенки. Далее наложены были основные швы на рану и скорняжий шов в два яруса. Давящая обеззараживающая повязка на живот.
В течение 4 суток после операции больная ощущала большую слабость, жаловалась на отрыжку, тошноту и рвоту. Вечером в день операции температура стала подниматься и дошла до 38,4° на 2-е сутки; затем она стала падать и на 5-й день после операции была уже нормальной. 25/XI: переменена повязка и сняты основные швы. 28/XI: перемена повязки и удалены поверхностные швы и упругий жгут. 1/XII снята и стальная игла.
Рана зажила первым натяжением, нагноение замечалось только в месте закрепления культи. 27/1 1890 г. К. Елена выписана из клиники вполне здоровой.
Микроскопическое исследование опухоли произведено проф. И. Ф. Клейном. Вот его заключение: fibromyoma lipomatodes. В разрезах местами замечались островки круглых клеточек: это разрастание перигелия сосудов и представляет, вероятно, начало саркоматозного перерождения опухоли.
Опухоль оказалась очень сложной по гистологическому своему строению. Быстрый рост ее зависел, вероятно, от начавшегося саркоматозного перерождения. Присутствие гладких мышечных волокон можно объяснить, быть может, связью опухоли с круглой печеночной связкой.
