О ранении брюшины
Статья «О ранении брюшины» была напечатана в «Военно-медицинском журнале» в 1877 г., ч. 129, кн. 7, разд. 3, стр. 102–110. Н. В. Склифосовский подробно останавливается в ней на анататомо-физиологических свойствах брюшины, обладающей большой пластичностью. Он указывает их отрицательное влияние внешних факторов на обнаженную брюшину при полостных операциях (охлаждение, воздействие инструментов и др.); они могут «произвести сильный эффект в виде рефлекса на сосудисто-двигательные нервы брюшной полости». Обстоятельно излагается нейрогенная теория развития травматического шока, получившая свое дальнейшее развитие в трудах современных ученых (Бурденко, Спасокукоцкий). Говорится также о необходимости строго оберегать брюшину от сильных раздражений и защищать ее от возможностей инфицирования при операции.
Настоящая работа свидетельствует о том, что Н. В. Склифосовский уже в 70-х годах стоял на правильных научных позициях, полностью разделяя передовое материалистическое учение в медицине, развиваемое основоположникам отечественной физиологии И. М. Сеченовым.
Было время, когда с кафедры учили, что ранение брюшины опасно в высокой степени, предупреждали, что брюшина есть «noli me tangere». Учившие так и не заботились о противоречии, которое представляла обыденная практика; делали рассечение грыжевого мешка при ущемлении грыжи, вправляли выпадавшие из полости брюшины органы при различных ранениях и получали полное выздоровление нередко при отсутствии лихорадки, но все-таки продолжали настойчиво утверждать, что предел хирургическому ножу положен брюшиной. На наших глазах совершалась перемена и обнаружилась несостоятельность прежнего учения благодаря громадным успехам в области овариотомии. Иссечение перерожденных яичников составляет операцию, дающую сравнительно со многими другими операциями слабый процент смертности (25 % у Спенсер Уэльса), который давно заставил умолкнуть все возражения и дал право гражданства этой операции наряду с другими, производимыми ежедневно в наших клиниках и больницах. Успехи овариотомии способствовали расширению области оперативных приемов в брюшной полости, и можно сказать, что оперативной хирургии представляется еще широкое поле для заболеваний в серозных полостях вообще и в брюшной в частности. Усовершенствование техники овариотомии, усовершенствование хирургической техники вообще в зависимости от современного учения патологической анатомии, применение обеззараживающих средств и приемов, особенно введение в хирургическую практику карболизованной струнной нити – все это дает основания надеяться, что область операций, производимых в серозных полостях, будет постепенно расширяться. Я далек от мысли делать обобщения на основании одиночного факта; однако если этот одиночный факт поставить рядом со многими другими, сродными ему, то это дает право не только изложить подробно самый факт, но и сделать выводы, логическая необходимость которых вызовет потребность проверки. Перехожу к изложению операции, которая вызвала только что выраженную мысль.
В октябре 1876 г. обратилась ко мне за советом 3. С. Кашкина, замужняя женщина 33 лет. Она имела большую опухоль в правой половине живота. Опухоль величиной почти с голову взрослого человека имела овальное очертание, не доходила до края ребер на 1/2 поперечных пальца и только на один поперечный палец была выше пупартовой связки. Не имея определенной границы снаружи, она подходила к белой линии посередине живота.
Покровы над опухолью нормального цвета, неподвижны; через них просвечивало несколько вен толщиной в гусиное перо. Опухоль плотна, тверда, неболящая. Она передвигалась вместе с толщей брюшной стенки; сделано предположение, что она срослась с брюшиной.
Опухоль замечена за полтора года. В последнее время стала быстро разрастаться; обнаружились стреляющие боли по направлению к соответственной крыльцовой впадине и к пояснице. Г-жа К. два раза рожала. Общее состояние здоровья весьма удовлетворительно.
Сделав предположение, что опухоль саркоматозного свойства, зародилась, вероятно, в подбрюшинной клетчатке и скоро срослась с брюшиной, мы приступили к операции 21 ноября 1876 г. Больная была предупреждена, что, если предположение о сращении с брюшиной оправдается, необходимо будет вскрыть полость брюшины; тогда предсказание становилось бы гораздо менее благоприятным. Сделав большой полулунный разрез, выпуклостью обращенный к серединной линии живота, мы образовали языкообразный лоскут, состоявший из кожи и подкожной клетчатки и имевший в основании 18 см. Боковые разрезы лоскута граничили с краем ребер вверху и с пупартовой связкой снизу. Обнажено было новообразование. Все слои мышц брюшной стенки терялись в массе новообразования; их можно было различить только кнаружи in linea axillaris. Отсюда приступлено было к отделению новообразования. Скоро обнаружилось, что и брюшина органически слилась с массой новообразования, и об отделении листка брюшины от опухоли не могло быть и речи.
Новообразование было удалено тогда, когда вырезана была вся правая половина передней брюшной стенки вместе с брюшиной: вверху разрез был проведен близ края ребер, внизу – на 1/2 поперечных пальца выше пупартовой связки. Arteria epigastrica inferior была перерезана сантиметра на 3 выше места отхождения из наружной подвздошной артерии и перевязана карболизованной струнной нитью. Кишечный канал и значительная часть печени были обнажены; но, благодаря глубокой анестезии, при покойном и равномерном дыхании петли кишок не выпадали. Удалив при помощи губок излившуюся в брюшную полость кровь, мы прикрыли обнаженные внутренности языкообразным лоскутом из общих покровов, одетых снизу толстым слоем жирной клетчатки. Лоскут был пришит густым узловатым швом из шелковой нити. Наложена была на живот давящая повязка, состоящая из нескольких слоев ваты. Лед снаружи и для глотания при рвоте. Раствор солянокислого морфия в виде подкожных впрыскиваний. При операции употреблялся 2 % раствор карболовой кислоты для обмывания раны.
Вырезанная опухоль соответствовала собственно правой половине брюшной стенки. На внутренней поверхности ее остался кусок брюшины (peritoneum) в 15 см2. Значительно утолщенный листок брюшины так плотно сливался с массой новообразования, что даже на препарате не мог быть определяем без повреждения. При гистологическом исследовании найдено строение веретенообразно клеточковой саркомы.
Через две недели рана зарубцевалась. Больная почти не лихорадила после операции; только в течение первых трех дней поднималась температура до 38°С. В нижнем углу раны обнаружилось нагноение в подкожной клетчатке лоскута; оно ограничилось пространством в куриное яйцо. Спустя две недели после операции больная могла оставить постель, но продолжала носить давящую повязку на животе. Без повязки обнаруживалось тягостное ощущение выпячивания внутренностей.
Мы видели, что даже на вырезанном препарате невозможно было отделение брюшины. Если бы листок брюшины остался нетронутым, не было бы выпячивания внутренностей. Это неверно. Выпячивание происходило бы непременно после удаления мышечных слоев. Но спрашивается: при удалении новообразования в данном случае следовало ли вообще оставлять листок брюшины обнаженным на пространстве 15 см2? Мы полагаем, нет, потому что питание обнаженного листка брюшины было бы невозможно: последовало бы омертвение брюшины и смертельный исход. Это соображение представляет еще довод в пользу того, что необходимо было удалить всю толщу брюшной стенки вместе с брюшиной.
