У нашей больной
[36] происходило выпячивание внутренностей в правой половине передней брюшной стенки; выпячивались внутренности на пространстве всего языкообразного лоскута. Г-жа К. чувствовала себя сносно только тогда, когда из нескольких ватных подушечек приготовлялась поддерживающая и давящая повязка для живота. Делаемы были попытки приготовить повязку в виде обыкновенных поясов, употребляемых при пупочных грыжах. Эти попытки ни к чему не приводили: выпадению нельзя было помешать, потому что для этих поясов нельзя было приискать прочной точки опоры. Тогда мы поступили следующим образом: был сделан гипсовый снимок туловища (торс)
[37]. По гипсовому снимку были выкованы две стальные полосы, обходившие туловище слева; нижняя полоса плотно обнимала тазовое кольцо скелета. Обе полосы обнимали немного более половины окружности туловища. Задние концы стальных полос укреплялись в подушечке, хорошо прилаженной к выемке крестцовой области и плотно выполнявшей ее. Передние же концы прикреплены были к широкой пластинке, прикрывавшей всю поверхность лоскута правой половины передней брюшной стенки. Таким образом, передняя пластинка соответствовала пространству, на котором недоставало мышц и брюшинного пристеночного покрова и через которое происходило выпячивание внутренностей. При помощи этого протеза внутренности удерживались в брюшной полости, не происходило выпячивания, сопровождаемого тягостным ощущением. Надев протез, больная чувствовала себя очень хорошо.
Gastrotomia при сужении пищевода
В 1879 г. Н. В. Склифосовский опубликовал в «Медицинском вестнике», № 21, 165–1,67; № 22, 173–175 статью «Gastrotomia при сужении пищевода». Это одна из первых операций, выполненных на человеке в России по идее, разработанной в эксперименте хирургом В. А. Басовым. Первое сообщение об образовании искусственного пути в желудок животных В. А. Басов сделал в 1842 г. на заседании Московского общества испытателей природы. Протокол заседания общества был опубликован в довольно распространенном журнале, издаваемом на французском языке («Bulletin de la Societe lmperiale des Naturalistes de Moscou»).
В. А. Басов разработал новый метод оперативного вмешательства, открывающий большие перспективы для исследования секреторной функции желудка и применения этой операции в лечебных целях. Разработанный В. А. Басовым метод получил свое дальнейшее развитие и завершение в классических работах великого физиолога И. П. Павлова. Однако в клинику этот метод вошел не сразу. Прошло больше двух десятков лет, прежде чем эту операцию стали успешно производить на человеке при сужениях пищевода.
И. Курбатов в 1879 г. по поручению своего учителя В. А. Басова собрал из литературы 34 случая гастростомий, произведенных различными хирургами, и написал на эту тему диссертацию под названием «Об искусственном пути в желудок (Gastrostomiei)». В этой работе И. Курбатов с исчерпывающей полнотой осветил историю вопроса и убедительно доказал приоритет В. А. Басова в создании искусственного пути в желудок, который оспаривался рядом иностранных ученых (Ватсон, Флери, Седильо и др.). Ватсон утверждал, что он проводил физиологические опыты над желудочной фистулой раньше, чем смог опубликовать свои данные в печати. По этому поводу И. Курбатов писал: «Предположить, что Ватсон из скромности не писал о своем открытии раньше, нельзя, так как эта черта характера не свойственна английской нации, к которой принадлежит Ватсон» (цит. по Захарову). Малоубедительными являются доводы и других авторов, без всяких оснований посягавших на приоритет в открытии желудочной фистулы, принадлежащий русскому хирургу В. А Басову.
Первая гастростомия по поводу новообразования пищевода, выполненная Н. В. Склифосовским в 1879 г., закончилась смертью больного в первые часы после операции в связи с крайним его истощением. По поводу этого случая он пишет: «Gastrostomia при подобных условиях не имеет значения, даже трудно оправдать производство ее».
Дисфагия может зависеть или от функциональных расстройств, или от механических препятствий в зеве и пищеводе. Причина первых может быть центрального происхождения, как при травматических повреждениях головного мозга, иногда периферического, куда относятся параличи мышц зева и пищевода при дифтерите, или при сдавлении блуждающего нерва, когда глотание пищи становится невозможным. Механические препятствия глотания могут происходить:
а) от присутствия посторонних тел, случайно застревающих в зеве и пищеводе;
б) от изменений просвета этих путей вследствие воспалительных процессов слизистой оболочки и клетчатки подслизистой;
в) наконец, от изменений просвета вследствие новообразований. Обыкновенно встречается раковое новообразование.
Почти все случаи сужения пищевода у больных свыше 40-летнего возраста образуются на почве ракового новообразования. Исключений мало, и они принадлежат тем случаям, где этиологическим моментом служило травматическое повреждение зева (ранение посторонним острым телом) или влияние химического агента, например проглоченной минеральной кислоты или концентрированного щелочного раствора.
Раковое новообразование, составляя одну из самых обыкновенных причин сужения пищевода, развивается обыкновенно в нижней части его: очень часто встречается заболевание в месте перекрещивания пищевода с дыхательной трубкой и в месте прохождения пищевода через грудобрюшную преграду. На эту часть пищевода приходится половина всех случаев ракового сужения пищевода. Несколько реже поражается средняя часть пищевода; тем не менее на нее выпадает треть из остающейся цифры заболеваний. Следовательно, на верхнюю часть пищевода выпадает сравнительно небольшое число заболеваний. Это необходимо иметь в виду при обсуждении вопроса о лечении сужений пищевода вообще и раковых сужений его в особенности.
Оперативная хирургия внесла мало в вопрос о лечении злокачественных новообразований зева и пищевода. Оперативное пособие при сужениях пищевода ограничивается зондированием с целью постепенного расширения просвета и искусственным кормлением.
При параличе мышц зондирование пищевода и искусственное кормление получают высокое терапевтическое значение; можно поддержать таким путем силы организма до восстановления функционального отправления мышц. В некоторых, весьма редких, впрочем, случаях можно при помощи постепенного расширения восстановить возможность глотания пищи. Мы предполагаем те случаи, когда сужения пищевода образуются сокращением рубцовой ткани, развившейся, например, вследствие ожога или разрушения частей влиянием химического агента. Показания для оперативных приемов не сложны и в тех случаях, где глотание затруднено присутствием посторонних тел, застрявших в зеве или пищеводе: посторонние тела должны быть извлекаемы или проталкиваемы далее в желудок.
