Несравненно более трудную задачу представляют случаи ракового сужения пищевода. Попытки проф. Czerny и Billroth’a иссекать части пищевода, пораженные раковым новообразованием, до сих пор остаются единичными в литературе.
Нельзя сказать, что эти попытки останутся без подражателей. Но нужно прибавить, что они должны ограничиваться только незначительной частью заболеваний. Анатомически доступная для иссечения верхняя часть пищевода поражается раком реже, чем остальные части его.
Если в огромном большинстве случаев иссечение ракового новообразования пищевода невозможно, не представляется ли возможности открыть новый особый путь для питания больного? Речь может идти об образовании нового пути в пищеводе (oesophagotomia) или прямо в желудке (gastrotomia). Принимая во внимание вышеприведенное исчисление, нужно согласиться, что при раковых сужениях пищевода oesophagotamia очень редко применима, потому что новообразование развивается большей частью в нижнем отделе пищевода. Чаще найдет применение вскрытие желудка – gastrotomia. Операция эта предпринимается или с целью удалить постороннее тело из желудка, или тогда, когда сужение пищевода препятствует абсолютно введению пищи в желудок. Но какая огромная разница в исходах этой операции при тех и других показаниях! Kaiser собрал 13 случаев, в которых gastrotomia сделана была с целью извлечь постороннее тело из полости желудка. Операция предпринималась в различные сроки – от 3 дней до 27 лет после дня поступления постороннего тела в желудок. Из 13 оперированных выздоровело 11. Тогда как из 31 случая операций, предпринятых при сужении пищевода, выздоровело всего 3. Из этих 3 случаев выздоровления в 2 показанием служило рубцовое сужение пищевода (Verneuil, Trendelenburg) и в одном – раковое (Schonborn)
[38]. Больной Schonborn’a прожил 3 месяца после операции. Весьма большая смертность свидетельствует, казалось бы, против операции. Тем не менее более подробное исследование дела показывает, что подобное заключение не совсем точно. В числе приведенных случаев gastrotomiae при сужении пищевода 3 раза операция сделана была при рубцовом сужении, и получено 2 выздоровления. Такой благоприятный исход операции дает право заключить, что в случаях абсолютной невозможности глотания пищи при рубцовом сужении всегда показана gastrotomia. Таким образом, приходится остановиться только на показаниях к операции вследствие ракового сужения.
Пораженные раковым сужением пищевода погибают приблизительно в течение одного года со дня более или менее выраженного препятствия при проглатывании пищи. Умирают они вследствие истощения, и при вскрытии находим обыкновенно следующие анатомо-патологические явления: сообщение пищевода с дыхательной трубкой, воспаление легкого, прободение сердечной сорочки, полости подреберной плевры, гнилостное воспаление клетчатки in mediastirio. Если больные умирают после операции gastrotomiae, то находим те же самые анатомо-патологические явления: и здесь смерть наступает от истощения при одном из названных осложнений, но не вследствие операции. Операция не осложняется обыкновенно разлитым воспалением брюшины. Это наблюдалось до сих пор, а со времени введения противогнилостного способа лечения ран опасность со стороны самой операции должна уменьшаться еще больше. Оперированные умирают оттого, что gastrotomia предпринимается уже при крайней степени истощения. Подтверждение этого находим в случае Schonborn’a, где благодаря рано предпринятой операции больной прожил 3 месяца после операции, несмотря даже на то, что последовательное лечение сопровождалось некоторыми неблагоприятными обстоятельствами
[39]. При раке пищевода gastrotomia приносит пользу и тем уже, что устраняет раздражение новообразования прохождением пищевых веществ и введением инструментов при зондировании. Насколько при этом условии может быть продлена жизнь больного, этот вопрос может быть разрешен путем сравнения. Одно верно – возможность кормления восстановляется. Curling свидетельствует, что образованием искусственного заднего прохода при раковом сужении прямой кишки можно продлить значительно дни больного благодаря тому, что устраняется беспрерывное раздражение новообразования каловыми массами; рост новообразования идет медленнее. Операция образования искусственного заднего прохода производится часто в Англии, и обыкновенно показанием для нее служит рак в нижней части кишечника. При этом условии операция получила право гражданства, и применение ее оправдывается только тем, что при помощи ее можно продлить дни больного.
Всякая операция должна быть оценена с точки зрения действительной пользы для больного. В этом отношении при злокачественном новообразовании пищевода можно говорить только об относительной пользе: операцией мы достигаем временного продления жизни и устранения ужасной картины голодной смерти. При рубцовых сужениях пищевода вопрос об операции разрешается иначе: здесь достигается абсолютное выздоровление. Можно предложить еще вопрос, есть ли возможность сделать существование больного сносным при свищевом отверстии в желудке и при условии, что только через это отверстие должно совершаться введение пищи? На этот вопрос можно отвечать утвердительно, особенно ввиду счастливого предложения проф. Trendelenburg’a заменить естественный пищевод искусственным из каучуковой трубки
[40]. Оперированный им мальчик берет пищу в рот, пережевывает ее, получая удовольствие вкусовых ощущений, обволакивает обильно слюной и затем выбрасывает через трубку в желудок; для этого он вставляет один конец искусственного пищевода в свищевое отверстие желудка, другой, приспособленный, берет в рот. Правда, свищевое отверстие в желудке не представляет удобства для больного, но вместе с тем нельзя не заметить, что оно не может представлять и большой тягости, особенно ввиду сознания, что свищ составляет условие существования больного. Мальчик проф. Trendelenburg’a, покинув постель после выздоровления, предался беззаботно детским забавам, забыв о свище желудка. Он вставлял себе пробку в дренажную трубку, проходившую в желудок через свищевое его отверстие, и достигал таким образом полного закупоривания свища. Другое наблюдалось в случае проф. Schonborn’a, – жидкости из желудка вытекали беспрерывно, несмотря на все возможные приспособления для запирания свищевого отверстия. Здесь вскрыта была передняя стенка желудка, получено было большое овальное отверстие, нижний конец которого касался большой кривизны желудка. Если отверстие в желудке очень велико и особенно если лежит низко, близ большой кривизны желудка, то достигнуть полного запирания его нелегко; но нетрудно запирать небольшое свищевое отверстие, имеющее в поперечнике 0,5 или 2 см.
Прежде чем перейдем к описанию случая gastrotomiae, произведенной в хирургической академической клинике в этом академическом году, остановимся на тех трудностях, которые, по мнению некоторых хирургов, представляются при выполнении операции. Во-первых, отыскание желудка не всегда легко. Gastrotomia производится в то время, когда больной приходит в состояние крайнего истощения; сокращенный желудок оттягивается кверху и влево, так что при вскрытии брюшной полости его не видно. Если глотание жидкостей не абсолютно невозможно, то можно предпослать операции принятие шипучей смеси: освобожденная угольная кислота растянет желудок и сделает отыскание его более легким. При таком условии возможно и применение приспособления д-ра Schreiber’a, который вводит в полость желудка тонкий резиновый пузырь, прикрепленный к концу желудочного зонда. При надувании пузыря растягивается желудок, очертание которого обозначается через брюшную стенку до вскрытия полости живота. Но весьма часто приходится оперировать при условиях абсолютной невозможности проглатывания даже жидких веществ. Предложенные приспособления делаются неприменимыми. В таком случае приходится руководиться анатомическими свойствами желудка, и особенно расположением arteriae gastroepiploicae; открывши эту артерию, мы можем ориентироваться быстро относительно всех частей желудка и прилегающих органов.
