Другая трудность представляется в том, чтобы удержать вскрытый желудок в соединении с передней брюшной стенкой. Вследствие естественного своего положения желудок оттягивается кзади; оттягивание это выражается еще больше при сильном сокращении желудка вследствие голодания. Во время кашля, икоты и при глубоких вдыхательных движениях пришитый к передней брюшной стенке желудок может оторваться. Это и случилось однажды с больным, оперированным Sedillot’ом. Для устранения подобной случайности предлагают оперировать в два приема: сначала вскрывают брюшную полость и пришивают желудок к краям раны передней брюшной стенки. Когда последует сращение между желудком и брюшной стенкой, приступают ко вскрытию желудка. Не говоря о том, что легче сделать подобное предложение, чем выполнить его, нужно заметить, что дважды предпринятая над истощенным больным операция представляет известные неудобства. Gastrotomia предпринимается над больным, который не может глотать пищи, не может питаться; нужно вскрыть желудок для введения пищи. А тут предлагается два приема для такого вскрытия, и между обоими приемами пройдет несколько дней, в течение которых больной может умереть или истощиться еще в большей мере. Verneuil, которому принадлежит случай полного выздоровления post gastrotomiam, наложил 14 швов из серебряной проволоки. Этому шву он приписывает важное влияние на успех gastrotomiae
[41]. Мы полагаем, что введением противогнилостного способа лечения и струнной карболизованной нити для хирургического шва устраняются вполне упомянутые опасения и можно всякий раз производить операцию gastrotomiae сразу.
Юсов Сергей, мужчина 38 лет; шкипер парохода; уроженец Петербургской губернии. Больной крайне истощен и слаб; губы и оконечности ручных пальцев подернуты синевой. Жалуется на невозможность глотать пищу: в течение 15 дней не принимал ни твердой, ни жидкой пищи; за три дня до поступления в хирургическую клинику перестал глотать даже воду. На тонкой исхудалой шее слева прощупывается уплотнение пониже перстневидного хряща; уплотнение ткани не имеет определенной границы и принадлежит, по-видимому, пищеводу. Это подтверждено было при введении желудочного зонда, который на этом месте встретил непреодолимое препятствие. Юсов всегда пользовался хорошим здоровьем. В декабре 1878 г. заметил в первый раз затруднение при проглатывании пищи. В течение двух недель уже питание больного поддерживается кое-как через прямую кишку при помощи промывательных из мясного сока с яичным желтком. 8 марта 1879 г. сделана была gastrotomia. От мечевидного отростка вниз и влево почти параллельно краю VIII ребра сделано было сечение на 6 см длины. По вскрытии брюшины представилась левая доля печени; над нею лежала поперечная ободочная кишка. Сильно сокращенный желудок лежал в левом подреберье далеко сзади под диафрагмой. Захваченная пальцами передняя стенка желудка была притянута к ране и удержана здесь двумя шелковыми петлями, продетыми через стенку желудка в верхнем и нижнем углу раны. Затем приступлено было к накладыванию шва следующим образом: сначала наложен шов из карболизованной струнной № 2 нити между серозным покровом желудка и краем разрезанной брюшины (peritonaeum). Потом был вскрыт желудок, и край раны стенки желудка пришит был к краю раны передней брюшной стенки при помощи шелковой нити: шов прохватывал мышечный слой и общие покровы. Получилось отверстие в полость желудка в 3 1/2–4 см длины. Операция производилась при постоянном орошении 2 % раствором карболовой кислоты; орошение было прекращено тогда, когда с затянутым последним шелковым швом была вполне закрыта полость брюшины.
Непосредственно после окончания операции влито было в желудок 4 столовых ложки холодного молока и одна рюмка хереса. Чувство глубокой благодарности выразилось в глазах больного, получившего эту несложную пищу после невольного, весьма длительного голодания. Через 3 часа предписано было повторить кормление только жидкой пищей. Хотя силы больного, видимо, стали поправляться, обнаружился голос, пульс поднялся, тем не менее спустя 20 часов после операции больной умер.
Вскрытие: рана в передней стенке желудка на 2,2 см ниже места перехода пищевода in cardiam. На всем протяжении раны произошла полная склейка между стенкой желудка и передней брюшной стенкой. Особенно прочна спайка по направлению шва из струнной нити; здесь только местами замечены небольшие точечные кровоизлияния в серозном покрове желудка. В пищеводе на 3 см ниже перстневидного хряща замечается сужение просвета на пространстве 1 см; в суженное место не проходит даже оконечность мизинца. Под этим суженным местом начинается растяжение вследствие язвенного процесса инфильтрированной новообразованием стенки пищевода. В середине изъязвленного места замечается круглое отверстие в 72 см диаметром, ведущее в полость дыхательной трубки (trachea). Пониже язвы замечается второе сужение просвета пищевода, а затем пищевод представляется нормальным на всем протяжении до желудка. На высоте сужения пищевода замечается уплотнение лимфатических желез с правой стороны. На внутренней поверхности аорты замечаются небольшие, слегка возвышающиеся над уровнем внутренней оболочки пятна. Левое легкое – эмфизема ровно по краям; в нижней доле его замечаются плотные гнезда серого цвета, непроходимые для воздуха; некоторые бронхи в местах уплотнения легочной ткани представляются равномерно расширенными; слизистая оболочка бронхов покрыта гноем. Правое легкое срослось с грудной клеткой на всей своей поверхности; в верхней части его замечается значительное развитие соединительной ткани с бронхиэктатическими полостями; эти полости наполнены гноевидной жидкостью. Юзов умер вследствие крайнего истощения при явлениях pneumoniae. Pneumonia у страждущих раковым сужением пищевода развивается иногда при отсутствии непосредственного сообщения пищевода с дыхательной трубкой и при отсутствии явлений непосредственного продолжения новообразования на легкие и подреберную плевру. В подобных случаях находим прижатие блуждающего нерва новообразованием или погружение его в массу распада тканей или гноевидного скопления. У Юсова обе причины служили для развития pneumoniae: у него было сообщение пищевода с дыхательной трубкой на высоте новообразования, было и прижатие левого блуждающего нерва.
Считаем необходимым остановиться на некоторых обстоятельствах, сопровождавших gastrotomiam у Юсова. Рана желудка заложена была очень выгодно в физиологическом отношении, всего в 2,2 см от места перехода in cardiam. Но это физиологическое преимущество вяжется с техническими неудобствами: чем глубже лежит та часть желудка, в которой делается отверстие, тем труднее удержать ее в тесном соединении с передней брюшной стенкой. Тем не менее двойной шов в данном случае сопровождался прекрасной спайкой. Того же можно достигнуть при помощи двойного шва из шелковой нити, из нити металлической. Но в этих случаях возможно нагноение в глубоком слое шва, прорезывание тканей, чего не бывает в тех случаях, когда употребляется струнная нить. Ежедневный опыт показывает, что струнная нить всасывается бесследно, не вызывая нагноения в тканях, для соединения которых она была употреблена. Итак, употребляя двойной шов таким образом, чтобы глубокий его слой состоял из струнной нити, мы всякий раз можем производить gastrotomiam в один прием и можем рассчитывать на достаточную прочность соединения желудка с брюшной стенкой.
