Мы указали уже, что в числе причин необычайной смертности post gastrotomiam прежде всего следует указать на то, что операция эта производилась почти исключительно при раковых сужениях пищевода и производилась обыкновенно в последние минуты, при крайнем истощении организма. Gastrotomia при подобных условиях не имеет значения, даже трудно оправдать производство ее. Если операция предназначена для продления жизни больного, если она должна стать наряду с другой операцией, имеющей такое же жизненное значение (мы имеем в виду образование искусственного заднего прохода при раковых поражениях в нижней части кишечника), то она должна быть производима заранее. Для видевших препарат Юсова это требование стало слишком ясным и законным. Всякая попытка проглотить какую-либо жидкость должна была сопровождаться попаданием ее в дыхательную трубку. Уплотненные гнезда легочной ткани развились вследствие проникания посторонних тел в бронхи. Отверстие, сообщавшее пищевод с дыхательной трубкой, равнялось 1/2 см в поперечнике; через него легко было проникнуть желудочным зондом среднего калибра, следовательно, представлялась возможность влить через зонд пищевые вещества не в желудок, а прямо в дыхательное горло. Исключив эту случайность, мы не можем оставить без внимания того обстоятельства, что постоянным зондированием вносится повторное раздражение, под влиянием которого злокачественное новообразование должно еще быстрее разрастаться и скорее вступить в период распада.
Гастростомия. Смерть на 19-й день после операции
Вторая гастростомия произведена Н. В. Склифосовским в конце 1879 г. по поводу новообразования в пищеводе. Операция технически сделана так же, как и первая. Больной умер от сильного истощения на 19-й день после операции. Несмотря на отрицательный результат от гастростомии, Н. Склифосовский сделал правильные выводы, указав на то, что подобные операции не должны производиться на сильно истощенных и ослабленных больных. Описание этого случая было помещено в газете «Врач», № 21, 1880, стр. 341–342.
Вторая гастротомия была произведена нами при тех же условиях ракового новообразования в пищеводе и по тем же приемам, как и первая (Медицинский вестник, 1879, № 21 и 22). Смерть оперированного Ф. Батовского произошла вследствие истощения: несмотря на сравнительное удобство кормить больного через свищевое отверстие желудка, питание все-таки было недостаточное. Ниже мы представим историю больного; теперь же остановим внимание на тех обстоятельствах, разъяснение которых необходимо, полагаем, в интересах судьбы самой операции гастротомии.
1) Двойной шов – глубокий из струнной нити, поверхностный из шелковой – оправдал все ожидания. Когда вскрыта была полость желудка, из нее вытекло около 2 унций желчи, смешанной с желудочным соком. Истекавшая жидкость легко удалялась при помощи губки – ни капли ее не попало в полость брюшины. Края разрезанной стенки желудка соединены были с краями разреза общих покровов частым узловатым швом из шелковой нити. Непосредственно после окончания операции влита была в желудок жидкая пища; и это не помешало прочному сращению per primam intentionem между желудком и передней брюшной стенкой. Правда, на 10-й день после операции обнаружилась отслойка общих покровов в нижней части раны; попадавший сюда при кашле желудочный сок способствовал, вероятно, увеличению этой отслойки. Тем не менее по линии наложения шва из струнной нити образовалась уже такая прочная спайка, что нечего было опасаться разъединения.
2) Батовский умер от истощения. Раковое новообразование до смерти оставалось местным процессом. Хотя новообразование и представлялось изъязвленным на всей внутренней поверхности пищевода, однако же нигде стенка пищевода не была прободена. Нигде не было найдено каких-либо следов переноса ракового процесса (metastasis). Узел серовато-желтого цвета, найденный в нижней доле правого легкого, имел величину горошины. При микроскопическом исследовании он оказался состоявшим из соединительной ткани, внутри которой находился творожистый распад. Клиническая картина свидетельствовала наглядно о постепенном истощении организма, несмотря на то что больного кормили усердно и что вся пища, попадавшая в желудок, усваивалась. Больной стал получать жидкую пищу со дня операции. В сутки вводилось в желудок от 10 унций до 3 фунтов жидкой пищи; так, 6 декабря влито было в течение суток всего около 40 унций жидкой пищи (молока, бульона, кумыса, мясного сока, вина). А больной продолжал все худеть, истощался; пульс его становился все слабее и чаще, дыхание – чаще и поверхностнее (12 декабря пульс 110 в минуту, едва ощутимый, 32 поверхностных дыхания в минуту). Моча имела постоянно кислую реакцию. Количество мочекислых солей со дня операции все уменьшалось. Суточное количество мочи колебалось между 500 и 800 см3. Уд. вес мочи: 27 ноября – 1029; 28 – 1029; 29 – 1029; 30 – 1030. Позднее он стал уменьшаться: 9 декабря – 1020; 11 – 1018; 13 – 1018. Количество плотных частей в моче: 27 ноября – 29,0 г; 28 – 34,8; 29 – 46,4. Потом количество это стало уменьшаться и держалось в последние дни перед смертью около 36 г. Вначале ограничивались введением в желудок только жидкой пищи; воды не давали. Терпеливый больной покорно подчинялся всем предписаниям, не жалуясь ни на что. Но к концу первой недели стали замечать, что он охотно держал во рту лед или смоченное полотенце; воды все еще не просил, может быть, потому, что глотание было абсолютно невозможно. 11 декабря впервые введено было 7 г стакана воды прямо в желудок через свищевое отверстие, и затем уже ежедневно больной получал один или два стакана воды, кроме жидкой пищи. Улучшения в питании не последовало: силы больного продолжали падать, и он истощался все более и более. С 8 декабря температура стала падать и понизилась до 35,7°; до смерти она держалась приблизительно на этом уровне, повышаясь иногда по вечерам до 37°.
3) Вопрос о кормлении после гастротомии представляется в высокой степени важным. Должно ли приступать к кормлению тотчас после операции или же следует выждать, пока не последует полного сращения желудка с передней брюшной стенкой? Одни придерживаются первого взгляда, другие – второго. После искусственного вскрытия желудка мы имеем дело с органом, отправление которого ослаблено уже вследствие продолжительного голодания. Следовательно, при кормлении это обстоятельство не должно быть успускаемо из виду. Если нет основания опасаться, что швы разойдутся преждевременно, то можно приступить к кормлению непосредственно после операции. При том способе сшивания раны (двойной шов), которым мы пользуемся, можно вводить жидкую пищу в желудок тотчас после операции. Мы полагаем, что с первых дней после операции больной может употреблять и плотную пищу, например, мясо и небольшое количество мучнистых веществ, но при условии, чтобы вводимая в желудок пища была подготовлена физиологически для более легкого усвоения, т. е. пережевана, размягчена, смочена слюной, соединена иногда с пепсином. Обработанную таким образом пищу можно смело вводить через свищевое отверстие в желудок.
Другие выжидают до образования прочных сращений и поддерживают питание больного per rectum. Этот способ питания недостаточен. Батовский усваивал всю пищу, которая вводилась ему через свищевое отверстие в желудок, и все-таки истощался. Видно, что одной жидкой пищей, даже в таком значительном количестве, как мы показали выше (до 3 фунтов в течение 24 часов), нельзя поддержать питание организма на требуемой высоте. Вот почему важно начинать кормление как можно раньше, с первого дня операции, и необходимо давать достаточное количество пищи не только жидкой, но и плотной.
