В подтверждение вышесказанного приводим случай кишечного свертка (камня), наблюдавшийся в факультетской хирургической клинике Московского университета.
Коптев Дмитрий, 26 лет, паяльщик меди, поступил в клинику 24 января 1889 г., жалуясь на опухоль в животе, постепенно увеличивающуюся.
Живот больного представляется вздутым и растянутым; более резко выражено вздутие в верхней его половине; правая и левая половины живота не вполне симметричны: полуокружность справа = 42 см, а полуокружность слева = 40 см (измерение через крестец и пупок). В правой половине живота прощупывается опухоль величиной с детскую головку; приблизительные размеры ее: поперечный 15 см, продольный – 18 см. Опухоль очень подвижна: ее можно передвинуть в левую половину живота, подвести к правому подреберью, но на место печени установить нельзя. При покойном положении больного на спине постукивание дает притупленный тимпанический звук над опухолью, переходящий с боков в ясный тимпанический. Постукивая кверху от опухоли, мы замечаем, что тимпанический звук живота на верхнем крае VI ребра, по linea mamillaris dextra, переходит непосредственно в ясный звук легкого. Нормальной тупости звука в области печени мы не находим. То же явление получается и при постукивании по linea axillaris postica; только кзади от последней линии, по направлению к позвоночнику от VIII до X ребра получается при постукивании заметное притупление. При ощупывании находим, что опухоль живота очень плотна, бугриста; нижний край ее легко охватывается пальцами, утолщен, закруглен и имеет две явственные вырезки. Ощупывание причиняет небольшую болезненность.
Больной среднего роста и телосложения; подкожный жирный слой у него слабо развит; кожа и видимые слизистые оболочки бледны. Аппетит удовлетворительный. Больной часто страдает запорами и постоянно прибегает к пособию промывательных. После промывательных появляются испражнения, обыкновенно жидкие; плотных колбасовидных испражнений не бывает. Часто ощущается боль в области опухоли.
Anamnesis. Родился в Гжатске Смоленской губ. В течение последних 10 лет жил под Москвой на заводе в качестве паяльщика меди. Отец и мать больного умерли за 10 лет от неизвестных причин; в живых остаются три сестры, из которых одна страдает какою-то психической болезнью, появляющеюся периодически. Больной издавна страдал наклонностью к запорам; а лет за 6 у него сделалось задержание мочи, для устранения которого вставляли ему катетер. Года за два он стал ощущать постоянную тяжесть в животе; запоры стали очень упорны. Лечился в земской больнице; там давали ему очень большие приемы разных слабительных и ставили промывательные из очень большого количества жидкости (до 3 кружек за раз); делали и промывание желудка. В это же время в животе стала прощупываться опухоль, которая постепенно увеличивалась. Кроме названных уже средств для устранения запоров прибегали еще к массажу и фарадизации. Несмотря на все мероприятия, запоры продолжались, и опухоль увеличивалась. Это побудило больного искать помощи в клинике.
Точного распознавания нельзя было установить. В животе находилась объемистая опухоль. Можно было поставить в связи с опухолью появление запоров; больной находил, что по мере увеличения опухоли запоры делались упорнее. Характер опухоли остался невыясненным; с вероятностью, однако же, исключено было присутствие калового свертка на том основании, что при повторных исследованиях нельзя было получить изменения вида и объема опухоли, несмотря на попытки сдавления ее. Предположено было, что опухоль давит на кишечник и уничтожает просвет его; вследствие этого решено было сделать попытку удаления опухоли оперативным путем.
Laparotomia 9/II 1889 г. Сделан разрез посредине живота, между пупком и лоном; он продлен был кверху через пупок еще на 12 см. По вскрытии брюшной полости обнаружился громадный мешок, заполнявший всю полость живота и прикрывавший все заключенные в ней органы. Вскоре на левой стороне мешка замечены были appendices epiploicae, а затем узнаны striae longitudinales. Перед нами лежала колоссально растянутая толстая кишка, заполнявшая всю полость живота; верхней частью своей она упиралась в диафрагму и выпирала ее кверху. Когда этот громадный мешок, объемом равный бедру взрослого человека, был оттянут книзу, под ним обнаружилась поперечная часть ободочной кишки, а под последней желудок. Печень была найдена еще глубже сзади у позвоночника: она касалась диафрагмы только в задней ее части. Когда это все выяснилось, мы приступили к отысканию опухоли. Она найдена была в полости мешка, в нижней части его; на ощупь казалась плотной, твердой, бугроватой. При дальнейших попытках удалось тем не менее размять опухоль и вытянуть ее в длину.
Полость живота была закрыта обычным образом: наложено 4 основных шва на рану брюшной стенки; затем струнной нитью сшита была отдельно брюшина (peritoneum), положен скорняжий шелковый шов на сухожильное растяжение прямых мышц и таким же швом соединена была и рана общих покровов.
Операция продолжалась 1 час и 45 минут. В течение первых двух дней появлялась от времени до времени рвота, но температура оставалась нормальной до 13 февраля; в 8 часов вечера 13 февраля стало больного слабить – он имел 3 испражнения, следовавшие скоро одно за другим, причем вышло очень много крови и порядочное количество твердых каловых масс. Температура поднялась до 38,8°С. В плотных испражнениях найдены лимонные и апельсинные косточки в порядочном количестве. Всего вышло около 3000 см3 испражнений. Больной оказался заметно обескровленным.
15 и 16 февраля: слабило несколько раз; выделялись снова кровь и плотные каловые массы.
18/11: перемена повязки. Сняты поверхностные швы, по-видимому, полное сращение раны через первое натяжение. Кашель: притупление звука в правом легком спереди и сзади, обильные слизистые хрипы.
21/11: перемена повязки. Основные швы прорезались через края, и вся рана разошлась; обнажены внутренности брюшной полости. Снова стянута рана пятью основными швами и рядом поверхностных узловатых швов.
6/III: перемена повязки. Швы снова прорезались, и края раны разошлись. Теперь после удаления всех швов рана промыта была раствором сулемы и покрыта йодоформной повязкой. Повязка укреплена на животе помощью длинных ленточек липкого пластыря.
13/III: перемена повязки. Края раны спаялись с подлежащими органами так, что посередине зиявшей на 6 поперечных пальцев раны лежали толстая и петли тонких кишок, вверху и справа прикрытые отчасти большим сальником. Опухоли нельзя прощупать. Больной испражняется при пособии промывательных, к которым иногда прибавляется ложка глицерина.
19/III после промывательного вышло очень много плотных каловых масс. В них после промывки найдено очень много растительных волокон и кожицы плодовых (яблочных?) семян. С этого времени больной стал несколько поправляться, хотя уплотнение правого легкого и кашель оставались без перемены. Рана живота рубцевалась так медленно, что после каникулярного времени в сентябре на животе замечалась еще грануляционная поверхность в 4 см2. Только при помощи повторных пересадок кожи удалось добиться полного закрытия раны.
В начале ноября Коптев залихорадил, стал хиреть, при явлениях хронического воспаления легких умер 31 декабря 1889 г. Вскрытие сделано было 2 января 1890 г.: передняя брюшная стенка на некотором расстоянии от рубца опаяна с подлежащими кишками крепкими длинными тяжами. Расширенная и вздутая кишечная петля занимает всю правую часть полости живота (см. прилагаемый рисунок), заходит отчасти и в левую; дальнейшим исследованием выяснено, что это расширенная подвижная часть толстой кишки, т. е. S-romanum. Толстая кишка внизу укреплена неподвижно помощью оплотнелой клетчатки и отсюда мимо лона (symphysis ossium pubis) направляется вправо и вверх, доходит до X ребра, прилегает к стенке желудка, делает здесь перегиб и снова направляется книзу: переместившись немного влево от средней линии тела, почти на уровне лона, она переходит в левую подвздошную область и здесь принимает естественный размер толстой кишки.
