Тонкие кишки лежат в левой половине живота. Желудок расширен и принял вид бутылки. Печень смещена кзади и передним краем своим обращена вверх (retroversio hepatis). In spatio vesico-rectali находятся тонкие соединительнотканные перемычки, идущие спереди назад. Клетчатка, прилегающая к нисходящей толстой кишке, инфильтрирована и уплотнена. В нижней части recti circa orificium anale находятся varices hemorrhoidales. Расширение кишки начинается на 12 см от отверстия заднего прохода; длина расширенной части кишки равна 77 см; самая широкая часть кишки – 18 см. На 15 см выше отверстия заднего прохода на слизистой оболочке кишки находится язва в 1 и 1/2 см диаметром; на 4/2 см выше лежит другая, очевидно давнего происхождения, язва длиной в 6, шириной в 3 см. Стенки расширенной части толстой кишки значительно утолщены. Сердце увеличено, дрябло. Створки аорты уплотнены и содержат известковые отложения. Легкие сильно приращены, особенно в нижних своих частях. В верхушке правого легкого найдена небольшая каверна с творожистым распадом; в средней доле его – другая каверна в грецкий орех. Оба легкие оплотнелые, в разрезах источают гноевидную жидкость. Печень опрокинута кзади, уменьшена, жирно перерождена; желчный пузырь растянут. В правой почке старый клинообразный инфаркт. Левая почка увеличена. Брыжеечные железы увеличены в объеме.
Итак, расширенной оказалась подвижная часть толстой кишки, т. е. S-romanum: петля ее перевернулась, запала в правую половину живота и прикрыла слепую кишку, восходящую и ободочную. В нижнем отделе расширенной части толстой кишки найдены были бугорковые язвы. Язвы эти, нужно полагать, и составляли ближайшую причину расширения S-romani: на месте образования их должно было обнаружиться относительное затруднение для прохождения каловых масс вследствие уменьшенной растяжимости стенок кишки и ослабленного перистальтического движения; но по мере того, как бугорковые язвы расширялись и внедрялись в толщу кишечной стенки, развивалось воспаление в сывороточном листке кишки, происходили склейки с окололежащими частями, уплотнялась клетчатка между листками брыжейки (mesocolon), и препятствие для прохождения плотных каловых масс должно было возрастать все более и более. Позднее самый каловый сверток обусловил почти полное закрытие просвета кишки.
Продолжительное пребывание каловой пробки в просвете кишечника может вызвать катаральное поражение слизистой оболочки и образование на ней язв со всеми дальнейшими осложнениями. Но в данном случае нельзя принять такое толкование, потому что оно не дает возможности объяснить причины развития расширения кишки. Тогда как, допустивши первичное образование бугорковых язв, мы можем легко объяснить все клинические явления, не исключая и обильной потери крови при наступившем извержении плотных каловых свертков.
К диагностике опухолей брюшной полости (копролит)
В нижней части живота у Коптева находилась опухоль. Размеры ее, сплюснутость, две вырезки на нижнем крае, плотность и подвижность – все это давало некоторую возможность допустить сходство этой опухоли с печенью. Давши свободу воображению, можно было принять опухоль за hepar ambulans, тем более что при сравнительном сходстве опухоли с печенью постукивание показывало отсутствие печени в правом подреберье. Едва ли можно считать окончательно установившимися воззрения относительно взаимного положения органов в брюшной полости; к подобному заключению приводит сравнение разрезов, сделанных на замороженных трупах. Печень удерживается в своем положении при помощи собственных связок: ligam. ooronarium, ligg. triangularia, vena cava inferior; но связки сами по себе едва ли могут удержать ее неподвижно, – печень получает еще постоянную поддержку в упругой подушке кишечника. Кишечник вместе с брюшным прессом составляет живую пружину, которая производит постоянное давление на все паренхиматозные органы брюшной полости. Как только нарушаются условия равномерного давления в брюшной полости, получается предрасположение к смещению брюшных органов, например при абсолютном увеличении полости живота водянкой, беременной маткой или при относительном, когда выходит, например, грыжа и остается избыток пространства в брюшной полости. То же происходит и при нарушении физиологического действия брюшного пресса, когда часть мышечного аппарата передней брюшной стенки замещается рубцовой тканью. Но при всех этих условиях трудно допустить значительное смещение печени, опускание ее ниже пупка; трудно не только потому, что подобное смещение должно вызвать нарушение физиологического отправления печени, но и потому преимущественно, что получится неизбежно перегиб нижней полой вены и глубокое расстройство кровообращения. У Landau
[43] описано 31 наблюдение блуждающей печени (у женщин 27 и у мужчин 4). Вскрытия, в 3 случаях сделанные, не подтвердили прижизненного распознавания: в случае P. Muller’а рак большого сальника и мешотчатая опухоль яичника были приняты за блуждающую печень, а в случаях Legg’a и Smith’a найдены были новообразования почек. Во всех случаях печень найдена была в естественном положении.
В последние годы занесено в литературу довольно много наблюдений блуждающей печени (hepar ambulans). Не отвергая возможности смещения печени при известных патологических условиях, мы должны допустить его только в ограниченных пределах, а к описываемым наблюдениям нужно относиться с крайней осмотрительностью, тем более что анатомо-патологические исследования, до сих пор сделанные, не подтверждали прижизненных распознаваний. Если я позволил себе занять ваше внимание, М. Г., подробным изложением некоторых соображений, то сделал это ввиду того, что наблюдавшийся в нашей клинике случай предполагавшегося новообразования в брюшной полости представлял, между прочим, все клинические данные для постановки ошибочного распознавания болезни. При расстройстве со стороны кишечника в нижней части брюшной полости находилась опухоль, которая очертанием своим и размерами походила на печень; она легко перемещалась в брюшной полости; а в правом подреберье при объективном исследовании каждый раз получались указания на отсутствие печени. Не естественно ли было допустить в данном случае с некоторою вероятностью возможность смещения печени?
Операции на брюшной стенке
Грыжевые выпячивания после овариотомий
На заседании Хирургического общества в Москве (1881) Н. В. Склифосовский выступил с сообщением по поводу грыжевых выпячиваний брюшной стенки после овариотомий (опубликованным в «Летописи Хирургического общества в Москве», IV, 16, 1881, 257–264). Сообщение вызвало большой интерес среди присутствовавший врачей, которые в своих выступлениях указывали, что при операции не следует упускать из виду соединения апоневротических растяжений так, чтобы между кожей и брюшиной находилось возможно большее количество тканей, противодействующих внутрибрюшному давлению.
В конце своего сообщения Н. В. сделал весьма важное заключение о причинах образования послеоперационных грыж и наметил правильные пути ликвидации их. Чтобы закрыть грыжевое выпячивание после овариотомии «при зашивании раны, – пишет Н. В., – необходимо сближать края прямых мышц и принимать в шов сухожильное растяжение, составляющее влагалище этих мышц». Этот принцип восстановления целости брюшной стенки за счет привлечения мышц нашел широкое применение среди отечественных хирургов.
