К вопросу о грыжевых выпячиваниях брюшных стенок
Сообщение «К вопросу о грыжевых выпячиваниях брюшных стенок» было сделано Н. В. Склифосовским 9/XII 1881 г. на 141-м заседании Хирургического общества в Москве и опубликовано в протоколе заседания общества за январь 1882 г. на страницах журнала «Летопись». В этом сообщении приводится описание двух случаев, где у больных была удалена вместе с опухолью большая часть брюшной стенки. Больные находились под наблюдением Склифосовского в течение длительного времени – в первом случае 6 лет после операции. На месте иссеченной брюшной стенки образовалась рыхлая соединительная ткань, плотно сращенная с органами брюшной полости, в частности с петлями толстых и тонких кишок.
Сообщение вызвало большой интерес среди присутствовавших членов общества, так как полного удаления брюшного пресса у человека не производилось. Выступивший в прениях Г. Ф. Марконет указал на крайний интерес случая Н. В. Склифосовского, чуть ли не единственного в литературе, на что он ответил: «Я тоже не встречал подобных фактов». Присутствовавшие на заседании врачи просили Склифосовского подробно сообщить историю болезни оперированной им больной и дать объяснение, в частности, рвоте, которая несколько раз отмечалась у больной. «Не есть ли это, – спрашивает Н. В. Стуковенков, – влияние непосредственных спаек?» «Язык у больной обложен, – ответил Склифосовский, – поэтому можно думать, что рвота – следствие катарального состояния. Но я опасаюсь действительно, не есть ли это действительно выражение спаек.
У больной, оперированной в Петербурге, нагноение было незначительное; процесс заживления был безлихорадочный; отправление кишечника было удовлетворительно. Она чувствовала себя так хорошо, что спрашивала меня, что возможен ли для нее акт родов».
Подобного рода наблюдения в литературе того времени не встречались и вызвали большой интерес не только у хирургов, но и у физиологов, в частности у профессора физиологии Шереметевского, который дал согласие Склифосовскому подробно изучить физиологические процессы у данных больных. В литературе не встретились данные обследования этих больных Шереметевским, о чем можно крайне сожалеть.
М. г.! Я намерен сообщить по поводу вопроса, о котором я имел случай докладывать на днях. Я получил возможность исследовать больную с той целью, чтобы подтвердить те начала, которые меня занимали, и именно – если наносится ранение передней брюшной стенки и если при сшивании не захватываются в шов апоневротические растяжения брюшных мышц, то наступают грыжевые выпячивания. Я несколько дней назад осмотрел больную, которая явилась с растяжением рубца, оставшегося после овариотомии, и выпячиванием внутренностей чрез прогалину между прямыми мышцами живота. Я сказал в прошедший раз, что из литературы имеются данные, что не только в направлении средней линии живота, где обыкновенно делается сечение, но и в других местах ранение передней брюшной стенки дает те же явления. Я привел случаи из литературы прошлых лет и сказал, что если при сшивании не захватываются в шов апоневротические растяжения, то образуется проталина с выпячиванием внутренностей. Несколько лет назад мною в литературе был сообщен случай, где у женщины было удалено огромное новообразование, развившееся в передней брюшной стенке. Веретенообразные клетки новообразования свидетельствовали о саркоматозном его характере. Известно, что если новообразование злокачественное развивается на почве клетчатки подбрюшинной, то новообразование скоро поглощает брюшину, и удаление опухоли тогда немыслимо без удаления брюшины. У этой больной была удалена вся правая половина брюшного пресса. Мы, сделав разрез по средней линии и отделив кожу и подкожную клетчатку, удалили новообразование. Для удаления новообразования пришлось иссечь всю толщу брюшной стенки вверху по краю ребер, внизу на палец поперечный выше пупартовой связки и по линии мамиллярной сбоку. На этом протяжении был удален весь мышечный слой с брюшиной. Больная – это было 6 лет назад – выздоровела безлихорадочно, но так как здесь был удален весь брюшной пресс, то у больной явилось выпадение всего кишечника и печени в эту прогалину после выздоровления, так что больная могла ходить и принимать вертикальное положение только при помощи особенных приспособлений. Сперва эти приспособления были случайные – в виде подушек, а впоследствии – случай был подробно описан в военно-медицинском журнале 1876 г. – был придуман аппарат смышленым техником, ныне умершим Бозе, аппарат, состоящий из подушки, заходящей пальца на два за края прогалины, где был вырезан брюшной пресс, и эта подушка укреплялась помощью двух стальных полос, которые окружали таз и имели одну точку опоры на животе, другую на пелоте. По поводу этого снаряда больная приехала ко мне. Я видел ее в цветущем состоянии, нет никаких указаний на рецидив. Она в этом году явилась потому, что аппарат испортился, и просила у меня указаний, как поправить дело.
В настоящее время я имею у себя в клинике случай, подобный только что описанному, именно развитие новообразования в передней брюшной стенке, случай, который представляет еще больший интерес. Больная, женщина замужняя, 25 лет, крепкого телосложения. Опухоль величиной, достигающей размеров большого арбуза, занимает левую половину брюшной стенки, но заходит пальца на два за белую линию на правую сторону. Покровы нормального свойства, но нужно принять во внимание, что больная два раза рожала, что оставило след на покровах в виде кожных рубцов. Границы опухоли упирались вверху в край ребер, на два поперечных пальца за белую линию на правую половину брюшной стенки, в пупартову связку снизу, и доходили до axillaris снаружи. Когда больная принимает вертикальное положение, то можно было заметить, что происходит значительное выпячивание опухоли над уровнем передней брюшной стенки. Опухоль находилась extra cavum peritonei. Но она выпячивалась в полость брюшины, так что принимала на себя биение аорты. По виду можно думать о присутствии аневризмы в этой опухоли или принять самую опухоль за аневризму. Но это предположение после точного знакомства с опухолью скоро уступало место другому. После исследования и на основании анамнеза было поставлено следующее опознавание, что имеем дело с новообразованием, развившимся в передней брюшной стенке, так что почвой развития его служила клетчатка подбрюшинная; так как опухоль имела быстрый рост, то новообразование признано было злокачественным. Новообразование развилось на почве клетчатки подбрюшинной и имело связь с брюшиной; брюшина и мышечный слой брюшной стенки были поглощены новообразованием; она имела громадные размеры, но тем не менее, ввиду того, что больная имела всего 25 лет и представляла цветущее здоровье при отсутствии каких-либо осложнений, мы считали возможным предложить больной опасную операцию и тогда же говорили слушателям, что, вероятно, физически невозможно удалить новообразование, не удалив вместе с тем и брюшину. Мы сделали продольное сечение от мечевидного отростка до лона и прибавили к нему поперечное вверху по краю ребер. Когда удалили новообразование, то удалили и следующее. Буквально я воспроизвожу то, что было после операции. Мы дали сечение во всю толщу передней брюшной стенки с брюшиной, вверху по краю ребер, усекли весь мышечный слой с брюшиной по краю пупартовой связки и снаружи по весь мышечный слой с брюшиной был снят. При этом пришлось перерезать и lig. hepatis rotundum на 4 см выше пупочного кольца. После этого образовалась громадная рана, в коей весь кишечник, сальник и печень были обнажены. Затем эти внутренности были по крыты лоскутом кожи и подкожной клетчатки. Все это производилось строго при соблюдении условий противогнилостного лечения ран; комната предварительно была вентилирована, а в день операции была нагрета до 15°. О последующем лечении мне приходится немного сказать. Оно состояло в проведении строго листеровского метода лечения ран. Заживление было почти безлихорадочное. Были вставлены три дренажные трубки. Но на третьей неделе больная залихорадила. Объяснить это сначала показалось трудным. Но в это время подошло время месячных кровотечений; можно было отчасти этот физиологический процесс связать с появлением лихорадки. Можно было связать и с появлением запоров. Всегда при подобного рода операциях, чтобы замедлить кишечную перистальтику, дают опийные вещества, что и обусловливает появление запоров. Далее у нее появилась острая eczema на передней брюшной стенке. Но дальнейшие наблюдения показали, что это лихорадочное состояние было вызвано нагноением в брюшной полости. Теперь прошло 6 недель после операции. Больная теперь не лихорадит, но у нее через каждые двое суток отделяется обильное количество гноя через отверстие, где прежде был вставлен дренаж; гной густой, без запаха. При исследовании оказывается, что скопление гноя было под лоскутом, приблизительно на середине между краем ребер с левой стороны и пупартовой связкой; тут прощупывается инфильтрат, при подавливании на который получается гной.
