Каким образом становится возможным выздоровление после вырезывания половины брюшного пресса и соответствующей части пристеночного листка брюшины? Происходит ли здесь возрождение брюшины или же между кожным лоскутом и серозной поверхностью органов, заключенных в брюшной полости, происходит сращение при помощи развития молодой соединительной ткани? Первое невероятно. Второе возможно; но при этом должно бы наступить функциональное расстройство, по крайней мере со стороны кишечного канала, перистальника которого должна бы нарушиться. Это теоретическое заключение на деле не оправдывается; так думаем мы потому, что ни у г-жи Кашкиной, ни у А. Е. не было ни малейших расстройств со стороны кишечного канала. Положительно можно ответить на поставленный вопрос только после опытных исследований на животных, разумеется, в том случае, если животные будут переживать подобные опыты. Мы имеем в виду произвести поверку этого клинического факта и своевременно сообщим о полученных результатах.
Вырезанное новообразование весило 4107 г (10 фунтов 40 зол.), окружность его по наибольшему длиннику = 7172 см, а по меньшему (поперечному) = 5482 см; измерения эти сделаны были тогда, когда опухоль значительно оплотнела и сжалась после 2-недельного хранения ее в мюллеровской жидкости. Микроскопическое исследование показало строение веретенообразноклеточковой саркомы (sarcoma fusocellulare). Таково же было строение и саркоматозной опухоли у г-жи Кашкиной.
Операции на костях и суставах
К вопросу о пироговском остеопластическом отнятии голени
Статья Н. В. Склифосовского «К вопросу о пироговском остеопластическом отнятии голени» появилась в печати еще при жизни Н. И. Пирогова («Военно-медицинский журнал», CXXIX, май 1877, раздел III, стр. 23–30). Эта работа имела большое значение в связи с тем, что за границей, особенно в Англии и Франции, пытались всячески опорочить идею костной пластики Н. И. Пирогова. Н. В. Склифосовский дал резкую отповедь иностранным ученым, посягавшим на приоритет Н. И. Пирогова, предложившего оригинальный метод костной пластики. Настоящий метод операции открыл новую страницу в развитии копиопластичеакой хирургии не только в России, но и во всем мире.
При отнятии стопы хирургу представляется большой выбор между разными способами операции. При отнятии стопы или частей ее задача операции проще, чем при отнятии частей верхней конечности: в последнем случае должно сохранять даже и самые малые части пальцев, особенно большого; в первом же позволительно иногда жертвовать частями стопы ввиду образования хорошей культи, которая могла бы дать прочную опору при наступи. Здесь приходится выбрать один из следующих способов операции: сечение в шопаровой линии, fimputationem talocalcaneam, exarticulationem pedis sub talo, ампутацию по способу Сима или ампутацию по способу Пирогова. За каждым из перечисленных способов имеются свои выгоды. Приняв во внимание непрочно установленные статистические данные, допустим, что исходы операций одинаковы при всех этих способах. Тогда применение того или другого способа операции будет показано требованиями сберегательной хирургии и получением наиболее удобной и прочной культи. В последнем отношении преимущество принадлежит всецело ампутации по способу Пирогова. Оперированные по этому способу ходят очень хорошо, и, может быть, одно только вылущение стопы под таранной костью (exarticulatio sub talo, Lignerolles) дает такую же прочную для поступи культю, как отнятие голени с насадкой куска пяточной кости по способу Пирогова. Впрочем, приняв во внимание рисунок и удобство культи при сравнении этих двух способов, опять-таки мы должны отдать предпочтение пироговской ампутации.
Появление ампутации Пирогова встречено было недружелюбно. Прежде всех и сильнее всех вооружился против нее Сайм, защищая фиктивные преимущества своей ампутации. Мы говорим «фиктивные преимущества», потому что ампутация Сайма представляет большие технические трудности сравнительно с пироговской. И та, и другая операция есть ампутация голени – amputatio cruris transmalleolaris. Но образовать пяточный лоскут с сохранением в нем из куска пяточной кости несравненно легче, чем вырвать лоскут из одной только кожи пятки. Технические трудности и неудовлетворительность самого лоскута в смысле питания и приживления навели Н. Ив. Пирогова на мысль оставлять кусок пяточной кости в лоскуте. Впрочем, было бы слишком неосновательно предположить, что значение операции Пирогова исчерпывается только сравнительными техническими преимуществами. Сам автор называет ее остеопластическим удлинением костей голени. Действительно, культя удлиняется настолько, что оперированная конечность бывает короче здоровой всего на 1/2. Итак, удлинение перепиленных костей голени и образование прочной и привычной точки опоры составляют существенные достоинства пироговской ампутации. Пересаженный кусок пяточной кости срастается с костями голени. Этот факт был установлен Пироговым и послужил началом для всех других остеопластических операций, как то: Шимановскаго на локте, Гретги на колене, Лангенбека на верхней челюсти и пр.
Производство ампутации по способу Пирогова очень просто, лоскут образуется легко и скоро, если выполняются надлежащим образом все акты операции. Тем не менее многие видели какие-то трудности при производстве операции и пытались внести поправки. Эти якобы поправки не представляют ничего существенного; они свидетельствуют о простом желании внести кое-что свое в способ операции, занявший сразу такое высокое место в ряду других операций, производимых на ноге. Нанесение косого вместо простого поперечного сечения через стопу (Шимановский), предварительное рассечение ахиллова сухожилья (германские хирурги), изменение порядка актов сечения (Пирри) и некоторые другие поправки только усложняют без нужды операцию, основания которой прочно установлены с самого начала автором ее.
Нельзя оказать того же о способе Ле-Фора. В основании его лежит здравая мысль. Способ Ле-Фора состоит в том, что вся пяточная кость после снятия верхней сочленовной ее поверхности прилаживается к распилу костей голени. Однако много грешит Ле-Фор тем, что видит все достоинства только в своей операции и отрицает их совсем в операции по способу Пирогова. Он говорит, что при последней дается точка опоры в заднем пяточном бугре; в этой непривычной опоре при первых попытках ступать обнаруживается сильная боль, мешающая ходить. Это теоретическое суждение не оправдывается фактами, наблюдаемыми чуть ли не каждый день. Французы не оперируют по способу Пирогова. Ле-Фор не решился бы высказать подобное осуждение, если бы ему представилась возможность наблюдать больных после ампутации голени по способу Пирогова. Несправедливая оценка высказана, очевидно, тенденциозно, с целью поднять значение своей операции.
Вот преимущества, которые Ле-Фор приписывает своей операции: 1) привычная поверхность опоры; 2) устранение натяжения в ахилловом сухожилье; 3) сохранение прикрепления ахиллова сухожилья и действия икроножной мышцы. Культя в способе Ле-Фора воспроизводит, в сущности, мысль Н. Ив. Пирогова, установившего тот факт в оперативной хирургии, что пересаженная на распял костей голени пяточная кость прирастает. При отнятии голени по способу Пирогова отпиливаются лодыжки и сочленовная поверхность большеберцовой кости. Распил ведется через губчатое вещество костей. Но отпиленный кусок пяточной кости прирастает и в том случае, если распил проходит через трубчатое вещество костей голени, гораздо выше сочленовных концов. Это подтверждено было, между прочим, на следующем случае, бывшем в Черногории в 1876 г. В августе доставлен был в Цеггинский лазарет Даниила черногорец, раненный в правую нижнюю конечность за 5 недель. Больному 27 лет. Он лечился где-то в деревне у народного знахаря. Исследование показало: омертвение передней части правой стопы; обнаженные, почерневшие передние концы предплюсневых костей, торчавшие на 4–5 см, обнажение омертвевшего нижнего конца tibiae. Пышная грануляционная поверхность на внутренней стороне стопы и голени; на передней же стороне покровы целы и на голени, и на стопе. Нижняя поверхность пяточной кости одета здоровой кожей. Сведение конечности в колене почти до прямого угла. Заведовавший отделением д-р Ковалевский, показав мне раненого, предполагал сделать ему ампутацию в средней трети голени. Вместо обыкновенной ампутации голени при помощи кругового сечения я предложил пересадить всю пяточную кость на распил костей голени, сделанный на границе омертвения их. Омертвение обнимало почти всю нижнюю треть костей голени. Операция сделана была 21 августа. Она состояла в следующем: после отнятия передней части стопы на уровне лефоровой линии отпилена была верхняя сочленовная поверхность пяточной кости; кости голени (tibia et fibula) перепилены на 7,5 см от нижнего конца их. Последний распил прошел через костную мозоль, образовавшуюся в месте раздробления костей. Распил пяточной кости прилажен был к распилу костей голени. В первое время обнаружился избыток покровов, торчавших в виде объемистой поперечной складки на наружной стороне культи. Впоследствии складка сгладилась совершенно, что ясно видно на прилагаемом рисунке. Конечность была вытянута до уничтожения сведения в колене и заключена в гипсовую повязку.
