Мы сказали, что от костей голени отпилено было 7,5 см. Но, принимая во внимание раздробление костей и косые отломки, значительно смещенные под влиянием мышечного сокращения, нужно считать, что был отпилен гораздо больший кусок. Измерение после заживления культи дало разницу между здоровой и ампутированной конечностью в 1,5 см. Распил костей голени пришелся на уровне костной мозоли, следовательно, в месте, где происходил процесс деятельного образования новой костной ткани. Пиление внесло еще новое раздражение, под влиянием которого образовательный процесс мог усилиться. Это обстоятельство имело немаловажное значение при сращении распилов. Сохранение целости arteriae tibialis posticae считается непременным условием при остеопластической ампутации голени. В данном случае сохранена целость мягких частей только на наружной части голени; на внутренней они были разрушены действием огнестрельного снаряда так, что поранена была и задняя большеберцовая артерия. Операция сделана была через 5 недель после ранения – следовательно, при условиях восстановленного бокового кровообращения и новых путей, при посредстве которых совершалось питание в пяточной кости и в одевавших ее покровах. Возможна ли подобная операция, сделанная первично или непосредственно после огнестрельного повреждения? Невозможна, нужно полагать, с точки зрения анатомических условий.
Показания для ампутации обнимали в прежнее время гораздо большую сферу, чем в наше. Введение в военно-полевую практику неподвижной повязки, упростив и облегчив лечение сложных огнестрельных переломов, дало возможность ограничить область показаний для ампутации. Но еще больший шаг в этом направлении был сделан тогда, когда выпиливание суставов (resectio) было включено в число обычных операций военного времени. Тем не менее, истощив все средства для сбережения члена при сложном огнестрельном переломе, мы вынуждены бываем все-таки ампутировать иногда в позднейшее время. Это поздние ампутации. Здесь ампутируемый член представляет совершенно восстановленное боковое кровообращение, которое обеспечивает питание и дает возможность применять широко начало сберегательной хирургии. Богатый казуистический материал военного времени представляет нередко случаи, в которых применение сберегательных приемов делается возможным в самых разнообразных видах, и здесь раскрывается широкое поле для изобретательности хирурга. Какие прочные лоскуты выкраиваются из инфильтрированных тканей при поздних ампутациях, это хорошо известно всякому опыт ному хирургу. Но, кроме мягких частей, можно пользоваться при тех же условиях кусками надкостницы, даже костными отломками, которые можно оставлять в культе или прилаживать к распилу костей. Пересаживая кусок сочной надкостницы или хорошо инфильтрированный отломок на распил кости при ампутации, мы прикрываем распил и защищаем его от соприкосновения с продуктами распада органических частей во время заживления раны. Кроме того, мы способствуем скорейшему зарастанию распила, даем почву для образования объемистой костной покрышки, которая помешает весьма тесному соединению рубца культи со скелетом и устранит все неприятные последствия такого соединения.
В заключение можно еще прибавить, что приведенный случай указывает на возможность остеопластического удлинения костей голени и в тех случаях, когда они перепиливаются на значительной высоте над голеностопным суставом. При поздних ампутациях вследствие огнестрельных повреждений представляется возможность широко разнообразить способы сечения мягких частей.
Хорошо инфильтрированные ткани, благодаря восстановлению новых питательных путей, обеспечивают образование лоскутов в таком виде, в каком образование их становится анатомической погрешностью при первичных ампутациях.
Распилы костей должно прикрывать надкостницей или сочными отломками всякий раз, когда только представляется для этого возможность. Поступая таким образом, мы можем ускорить заращение распила, способствовать образованию более прочной культи и устранить до некоторой степени условия, благоприятствующие развитию осложнений под влиянием заражения организма продуктами распада органических тканей.
На прилагаемом рисунке представлена культя после заживления. Ампутированная конечность короче здоровой на 11 1/2 см; но культя ее, прикрытая пяточной костью, представляет привычную и весьма прочную точку опоры, на которую удобно можно будет наладить протез в виде подставки или – еще лучше – искусственной ноги. Кроме получения прочной культи, мы видим, что оперированная конечность была удлинена почти на всю толщу пяточной кости.
К вопросу о пироговском остеопластическом отнятии голени
[52]
Иссечение обеих половин верхней челюсти и тампон Тренделенбурга
Статья «Иссечение обеих половин верхней челюсти и тампон Тренделенбурга» напечатана в «Летописи Хирургического общества в Москве», 1875, 210–217.
Исходы после иссечения верхней челюсти (resectio max. sup.) так благоприятны, что после первой подобной операции, сделанной в 1827 г. Генсолем, хирурги широко пользовались показаниями для производства ее. Изучая, однако ж, казуистический материал, накопившийся в литературе, мы видим, что различные условия, при которых производится операция, существенно влияют на исходы ее. Иссечение обеих половин верхней челюсти опасней, чем иссечение одной только половины, а удаление одного зубного отростка или части передней стенки верхней челюсти составляет операцию сравнительно незначительную. Верхняя челюсть составляет область, весьма благоприятную для развития новообразований; новообразования составляют наиболее частое показание для иссечения челюсти. При новообразованиях resectio maxillae superioris дает 29 % смерти, тогда как при глоточно-носовых полипах только 17 %, а при костоеде и омертвении – всего 5 %
[53]. Если, кроме упомянутых условий, принять во внимание еще и возраст оперируемых больных, то цифра смертности после иссечения верхней челюсти опять-таки колеблется очень неравномерно: какая бы причина ни вызвала операцию, последняя становится тем более опасной, чем старше возраст оперируемого. После 40-летнего возраста процент смертности быстро возрастает, достигая до 60 % для возраста между 70 и 80 годами. Уже во время производства операции грозит больному опасность от задушения вследствие затекания крови в дыхательное горло. Большое количество крови, попавши в дыхательное горло и свернувшись, может произвести задушение. Но в дыхательное горло может затекать только незначительное количество крови; небольшие свертки ее могут проноситься в дальнейшие разветвления дыхательных трубок, закупоривая их. Спустя два-три дня после операции развивается в ране нагноение; гной орошает полость рта и проглатывается; газообразные продукты его разложения вдыхаются с воздухом и способствуют заражению попавших в легкие свертков крови. Таким образом развивается pneumonia, нередко убивающая оперируемых. Как pneumonia, так и непосредственная опасность от затекания крови в дыхательное горло наблюдаются у пожилых людей чаще, чем у молодых. Многие хирурги до сих пор избегают хлороформирования больных, подвергаемых операции иссечения верхней челюсти, только ввиду этой опасности; другие предпочитают производить эту в высокой степени болезненную и мучительную операцию без анестезии и в сидячем положении больного.
