г) Уже после французско-немецкой войны 1870–1871 гг. высказано было, что сквозные раны грудной полости далеко не так опасны, как сложилось было о них мнение хирургов. Меньшую сравнительно опасность этих ранений следует приписать тому обстоятельству, что стали употреблять огнестрельные снаряды меньшего калибра. При малом калибре снаряд может произвести ранение грудной клетки навылет, пробив легкое, но не поранив ребер. Если и последует ранение ребра при вылете снаряда, т. е. у выходного отверстия, то важности это не имеет. Опасны ранения грудной клетки навылет в тех случаях, когда во входном отверстии раздробляется кость и осколки ее увлекаются в пулевой канал. У меня отмечено несколько случаев выздоровления после проникающих ран грудной клетки. Такие случаи наблюдаемы были как в черногорских, так и в сербских лазаретах. Почти вся турецкая армия вооружена была одинаковым оружием. Турецкая ружейная пуля немалого калибра: основание ее равно 14 мм, длина снаряда 25 мм. В редких случаях такой снаряд может пройти чрез межреберное пространство, не задев ребра. А между тем, как я заметил уже, случаи выздоровления наблюдались довольно часто. Выздоровление возможно при двояких условиях: во-первых, вслед за ранением обнаруживается большее или меньшее кровотечение из раны, кровохарканье в течение двух или трех дней. Затем обнаруживаются явления воспаления легкого и подреберной плевы на ограниченном пространстве близ раны. При умеренном нагноении пулевой канал закрывается. Позднее исчезают постепенно явления выпота в грудной полости и воспаления легочной ткани. Во-вторых, непосредственно за ранением грудной клетки навылет обнаруживается кровохарканье и наступает картина излияния крови в грудную полость. Спустя несколько дней показывается лихорадочное состояние и развивается картина гнойного скопления в грудной клетке (pyothorax). Иногда гнойное скопление в грудной полости развивается и без предшествовавших явлений излияния крови. В этом случае раненые погибали через несколько недель; но и выздоравливали. Широкие разрезы в грудной клетке и свободное излияние гноя очень помогали благоприятному исходу. Все это представляет картину обыкновенного патологического процесса, путем которого это важное ранение может иногда оканчиваться счастливым исходом. Помощь хирурга должна быть направлена к тому, чтобы поставить раненого в наивозможно лучшие условия, при которых описанный процесс мог бы протекать без всяких неблагоприятных осложнений. Но в чем должны состоять эти условия? Мы видели, что самые счастливые исходы и скорое выздоровление получаются тогда, когда наступающее воспаление дает спайки, при посредстве которых весь последовательный патологический процесс фиксируется у пулевого канала. Еще во время войны 1870–1871 гг. я невольно обратил внимание на то, что проникающие раны грудной клетки протекали благоприятнее и вообще при них наблюдались чаще счастливые исходы тогда, когда раненые или вовсе не транспортировались, или переносили только небольшой транспорт. При строго выжидательном лечении самое существенное требование должно состоять в том, чтобы эти раненые не транспортировались.
Я убежден, что еще больший процент выздоровлений можно получить тогда, когда все случаи проникающих грудных ран будут оставляемы близ перевязочного пункта. Здесь следовало бы устроить особые этапы для подобного рода раненых. Держась анатомо-патологической почвы в рассуждении об этих ранениях, нельзя не согласиться, что случайности транспорта весьма часто разрушают усилия организма, направленные для ограничения воспалительного процесса. Современный способ ведения войны и права Красного Креста дают возможность применить рациональные требования науки для лечения тех несчастных, которые делаются жертвою усовершенствованных орудий истребления ближнего во второй половине XIX столетия. В войне с турками невозможно осуществить предположение о ближайших этапах; но это возможно, я полагаю, во время всякой другой европейской войны.
д) Почти то же самое должно сказать относительно проникающих ран брюшной полости. У меня отмечено несколько случаев счастливого исхода при ранении кишечного канала с истечением каловых масс. И при ранениях толстой кишки, и при ранениях тонкой возможен счастливый исход. Что касается до условий, при которых наступало выздоровление, то они суть те же самые, т. е. предварительная спайка кишечника с брюшной стенкой и фиксирование воспалительного процесса у пулевого канала. В черногорских лазаретах подобные исходы наблюдались, кажется, чаще, чем в сербских. Требование, поставленное относительно сквозных ранений грудной клетки, с неменьшей строгостью должно быть применено и к лечению проникающих ран брюшной полости. При выполнении этого требования выжидательный способ лечения и наивозможно меньшее активное вмешательство со стороны врача в первые дни после ранения всего больше могут способствовать благоприятному исходу.
В подтверждение высказанного положения, с одной стороны, и в подтверждение правила, предлагающего крайнюю осмотрительность при исследовании пулевых повреждений, особенно тех, которые лежат вблизи полостей, расскажу следующий случай: 17 августа умер раненый при явлениях ущемления кишечного канала (ileus) в правой паховой области. Явления ущемления продолжались 5 дней. Входное отверстие огнестрельной раны находилось вблизи правого лонного бугорка; пулевой канал проходил между пупартовой связкой и горизонтальной ветвью лобковой кости. Он был так узок, что даже на трупе нельзя было ввести в него указательный палец. При вскрытии брюшной полости найдена спайка тонкой кишки с сальником и с передней брюшной стенкой близ пупка, на 1/2 поперечные пальца ниже его, по белой линии живота. Спайка представляла довольно плотный комок величиной в сливу. При разрезе спайки в центре ее найдено около 3 г густого гноя. На высоте спайки просвет тонкой кишки сдавлен совсем: ниже сдавления спадение кишечника, выше – сильное вздутие его газами. Гиперемия брюшины вообще. Внизу справа, по правой безымянной линии таза, замечается несколько ложных оболочек, которые склеивают тонкие кишки со стенкой таза. При разрезе пулевого канала найдено: непосредственно под брюшиной, близ правой наружной подвздошной артерии и соответственно спайке кишок со стенкой таза, лежал кусок свинцовой пули весом в 3 г. Покрывавшая пулю брюшина была немного утолщена. Но при малейшем смещении пулевого осколка она разорвалась бы неминуемо Sapientisat.
е) Прежде, нежели стану говорить о некоторых видах ранения конечностей, замечу, что судьба такой сберегательной операции, как выпиливание суставов, все еще представляется вопросом в смысле раннего или позднего производства операции. Большинство наших хирургов, с которыми приходилось мне говорить по этому вопросу, разделяет мнение, что поздняя операция выпиливания выгоднее ранней. Выгода поздней операции состоит преимущественно в том, что представляется возможность легче сохранить неповрежденные части скелета, надкостницы и связочного аппарата сочленения, не говоря уже, что и производство операции в техническом отношении значительно облегчается. Тем не менее встречал я и таких хирургов, которые защищали ранние выпиливания; в числе последних был и хирург английского госпиталя в Белграде т. Мак Келлар. Это горячий защитник ранних выпиливаний при огнестрельных ранах суставов. Но из беседы с ним я узнал, что он сделал на перевязочном пункте две или три подобные операции локтя и не видел исхода этих операций. А я после беседы уже видел один из его случаев: член оказался негодным, болтающимся. Если бы английский хирург узнал судьбу своих ранних выпиливаний локтевого сустава, думаю, он сделался бы менее горячим защитником их. Поздние выпиливания локтевого и плечевого суставов давали такие хорошие исходы, что едва ли следует еще поднимать вопрос о ранней операции при ранениях этих двух суставов. Далеко нельзя сказать того же относительно коленного и тазобедренного сочленений. Ранения других сочленений, как запястно-лучевого, голеностопного, могут быть лечимы и выжидательно. Выжидательно-сберегательный способ лечения давал отличные результаты преимущественно на верхних конечностях. Рациональные хирургические приемы и уход существенно способствовали счастливым исходам даже в тех случаях ранений, которые еще недавно составляли безусловные показания для ампутации. Так, у меня отмечено 2 случая раздробления ручной кисти с разрушением запястно-лучевого сустава; в обоих случаях при выжидательном лечении наступило выздоровление. В одном случае была разрушена art. radialis, в другом – art. ulnaris.
