Вторая операция оставила следы в виде паралича в области разветвления нижних ветвей лицевого нерва: нижняя губа у больной стягивается вправо, вследствие чего при разговоре рот искривляется тоже вправо. Параличные явления в области век почти исчезли к концу третьей недели после операции. Будет ли то же самое и с нижней губой?
II. Перехожу к описанию второго случая смыкания челюстей.
Будычев Петр, 24 лет, крестьянин Орловской губернии, представляет совершенное смыкание челюстей. Надломлены коронки 3 верхних резцов; слева недостает вторых коренных зубов верхней и нижней челюстей. Нижняя челюсть слабо развита, так что лицо больного представляется миниатюрным для его лет. По переднему краю правой грудино-ключично-сосковой мышцы замечается продольный рубец сантиметра в 4 длиной; он находится на высоте щитовидного хряща; другой рубец, поперечный, в 5 см длины, находится на макушке головы, при соединении теменных костей с затылочной. При самых настоятельных попытках разнять челюсти не замечается никакого разъединения; только жевательные мышцы (masseteres) сильно напрягаются. Скелет развит довольно хорошо; мышцы вообще слабы; подкожная жировая клетчатка недостаточно развита. Будычев имел здоровых родителей. На 12-м году он получил удар по голове тяжелым бревном, упавшим с крыши; больной сидел в это время у открытого окна, просунув голову наружу, и удар пришелся сверху вниз, т. е. в направлении смыкания челюстей. После этого удара последовала потеря сознания, длившаяся, впрочем, короткое время (неизвестно, сколько именно), затем развилась какая-то болезнь, продолжавшаяся 4 месяца. На 5-м месяце после удара бревном замечена была припухлость около ушей, вероятно synovitis traumatica, а вслед за тем стало сводить челюсти. В 1874 г. в Киеве сделаны были попытки разнять челюсти, но безуспешно; тогда же вырвали больному снова вторые коренные зубы верхней и нижней челюстей, чтобы дать ему возможность питаться по крайней мере жидкой пищей. В 1878 г. проф. Басовым в здешней факультетской клинике сделано было разделение нижней челюсти с обеих сторон по способу Dieffenbach’a: помощью долота, приставленного из полости рта, была разбита челюсть в месте соединения горизонтальной ее части с восходящим отростком. После этой операции больной мог раскрыть рот довольно свободно, но только в течение нескольких недель: после операции развилось гнойное воспаление, давшее обширные гнойные затеки на шее; когда же прекратилось нагноение, то снова обнаружилось полное смыкание челюстей, после того как образовались костные мозоли в местах изломов.
Очевидно было, что у Будычева анкилоз нижней челюсти произошел вследствие страдания сочленений, развившегося вслед за травматическим повреждением. Удар по голове тяжелым бревном вызвал воспаление в обоих сочленениях нижней челюсти: оно произошло вследствие надрывов в сумочной связке, а может быть, даже и вследствие ушиба и размятия костной ткани сочленовного отростка нижней челюсти или сочленовной впадины височной кости. Воспаление это, обнаружившееся объективно припухлостью впереди ушей, вызвало оплотнение сумочной связки, а может быть, произвело и костные спайки, под влиянием которых сомкнувшиеся челюсти оставались неподвижными в течение 12 лет. На основании такого заключения, при совершенном отсутствии каких-либо изменений на слизистой оболочке щек или в жевательных мышцах, мы и в данном случае решились образовать искусственные сочленения в шейках сочленовных отростков нижней челюсти.
14/1 1881 г. мы обнажили шейку сочленовного отростка нижней челюсти слева, а потом справа; в обоих местах найдено описанное уже недоразвитие сочленовного отростка, вследствие чего мы и ограничились тем, что с помощью узкого долота разделили шейку приблизительно на пространстве 1 см, но так, что задний корковый слой кости остался неразделенным. Поступая таким образом, мы предполагали, что недели через три, когда в кости разовьется воспаление, можно будет разломить выдолбленные шейки и разнять таким образом челюсти. Предположение наше не оправдалось: попытка разнять челюсти через три недели после операции не удалась.
Из рассказа Булычева мы узнали, что после диффенбаховского разделения нижней челюсти, произведенного покойным проф. Басовым в 1878 г., он мог совершать произвольные движения размыкания и смыкания нижней челюсти. Естественно можно было заключить, что при исключении половины жевательных мышц помощью собственно жевательных (masseteres) и внутренних крыловидных мышц (pterygoidei interni) отправления нижней челюсти должны совершаться довольно удовлетворительно. Действительно, при диффенбаховском разъединении нижней челюсти разлом пришелся выше и вне места прикрепления к нижней челюсти упомянутых мышц. Руководимые подобным соображением, мы решились образовать искусственные сочленения в нижней челюсти непосредственно над ее углами, следовательно, выше прикрепления мышц. Но образование таких сочленений мы решились произвести иначе, обнажая кости снаружи и сзади. Помощью углового сечения, соответствовавшего очертанию угла нижней челюсти, мы обнажили кости. Не разрушая мышечных прикреплений у угла нижней челюсти, мы отделили поднадкостнично все мягкие части в нижней половине восходящего отростка нижней челюсти: отростки были перепилены с обеих сторон; перепил пришелся непосредственно над углом нижней челюсти и касался только одного восходящего ее отростка. После распила из каждого восходящего отростка иссечено было по куску кости в 1 см шириной. Во время операции не наблюдалось кровотечения в полости рта; следовательно, целость слизистой оболочки не была нарушена. После окончания операции больной мог произвольно раздвигать и сжимать челюсти.
Если эти движения совершаются не довольно смело, быстро и энергично, то это зависит, с одной стороны, от болезненности, обусловливаемой свежей еще раной, а с другой – от действия только одной пары жевательных мышц.
Анатомо-патологические факты, подмеченные нами в описанных 2 случаях анкилоза нижней челюсти, дают нам право высказывать следующие положения:
1) При анкилозе нижней челюсти, развившемся вследствие страдания одного или обоих сочленений, всего выгоднее образовать искусственные сочленения в шейках сочленовных отростков нижней челюсти.
2) Искусственное сочленение в шейке сочленовного отростка легко образовать в тех случаях, когда сочленовный анкилоз нижней челюсти развился в более поздние годы.
3) При развитии же сочленовного анкилоза нижней челюсти в раннем детстве всегда, вероятно, приостанавливается и развитие сочленовного отростка (processus condyloideus): в таком случае разделение шейки представляется весьма затруднительным, но не невозможным. Отделив тщательно надкостницу от шейки сочленовного отростка, нужно подвести под последнюю металлическую пластинку, для того чтобы защитить внутреннюю челюстную артерию; тогда с помощью узкого долота можно разделить всю толщу шейки сочленовного отростка и даже венечный отросток.
4) При невозможности выполнить предыдущую операцию следует рассекать восходящие отростки нижней челюсти непосредственно над углами ее. Простого разделения отростка недостаточно для образования обеспеченного искусственного сочленения: всегда нужно соединять разделение с удалением куска кости приблизительно в 1 см толщиной.
Полный вывих таранной кости и иссечение ее
Статья «Полный вывих таранной кости. Иссечение ее» напечатана в газете «Врач», № 14, 1881, стр. 221–223.
