Хотя в данном случае и наблюдались явления, свойственные вывиху стопы – удлинение передней части стопы и склонение ее кнаружи, – тем не менее нетрудно указать признаки, которые исключали возможность вывиха только в голенотаранном сочленении.
1) При вывихе стопы вперед получается также удлинение передней ее части, но всегда можно прощупать впереди костей голени верхнюю сочленовную поверхность таранной кости. А эта поверхность в данном случае ясно прощупывалась изнутри и сбоку.
2) Вывих стопы кнаружи представляет картину, похожую на описанную в нашем случае. Но подобный вывих обыкновенно сопровождается надломом наружной или обеих лодыжек; при нем обозначается слегка смещенная кнаружи лодыжка малоберцовой кости и выпячивается внутренняя лодыжка. Мы видели, что в нашем случае наружная лодыжка была вдавлена внутрь, а на месте внутренней находилась выдающаяся часть скелета; она представляла верхнюю сочленовную поверхность бабки.
3) Существует еще подтаранный вывих (luxatio sub talo). Но при этом вывихе сохраняется подвижность в голенотаранном сочленении, и это дает сразу точный признак, на основании которого легко исключается возможность ошибки.
Итак, мы имели полный вывих таранной кости с поворотом ее на 90° вокруг ее стреловидной оси. Вывих уничтожил отправления в области голенотаранного сочленения и вызвал постоянную и сильную боль в подошве, преимущественно близ оснований первого и второго пальцев стопы. Что можно было предпринять в данном случае? По совету всех хирургов нужно производить вправление смещенной бабки. Но со дня приключения прошло уже 5 месяцев. Если вывихи сравнительно более простые, например вывих головки плеча или бедра, спустя 4 или 5 недель становятся невправимыми, то тем более нужно было ожидать этого при вывихе бабки. Оставалось или извлечь бабку, или же сделать отпиливание концов костей голени, чтобы получить возможность поставить стопу под прямым углом к голени.
Мы решились избрать первый путь. Продольный разрез в 8 см проведен был по заднему краю большеберцовой кости и окончен у нижнего края смещенной таранной кости; нижняя треть его представляла дугообразное искривление, выпуклостью обращенное кпереди. К этому разрезу пришлось прибавить еще небольшой разрез спереди, кончавшийся близ головки смещенной таранной кости и вместе с предыдущим представляющий 1. После разреза общих покровов обнажен был хрящ верхней сочленовной поверхности бабки. Сзади ее лежали сухожилия мышц: задней большеберцовой, общей сгибающей пальцы и сгибающей большой палец. Большеберцовый нерв, перекинутый через заднюю часть смещенной таранной кости, был сильно растянут. С помощью скребцов и крепких подъемцев удалось скоро и без большого труда освободить бабку и извлечь ее наружу.
б – стопа до операции. а: 1 – бабка; 2 – внутренняя лодыжка; б 1’ – бабка; 2’ – внутренняя лодыжка; в: стопа после операции; в: 3 – рубец после нажившей раны.
Очертание таранной кости и все хрящевые ее поверхности сохранились вполне; но хрящевые поверхности большеберцовой кости и пяточной были одеты уже пучками соединительной ткани, соединявшейся с обращенными к ним поверхностями таранной кости. Операция была выполнена при соблюдении во всей строгости приемов противогнилостного лечения. Боль в подошве исчезла непосредственно после операции. Последовательное лечение при соблюдении противогнилостных приемов не представляло никаких особенностей; больной почти не лихорадил до окончательного заживления раны, последовавшего только 23 декабря 1880 г.
Во время операции можно было определить точнее взаимное расположение частей вследствие полного смещения таранной кости. Обнаружилось, что таранная кость, смещенная внутрь и кзади, повернулась еще на 90° по ее передне-задней оси. Она была втиснута между внутренней лодыжкой, сдвинутой кпереди, и сухожилиями мышц, расположенных сзади внутренней лодыжки; эти сухожилия вместе с артерией и задним большеберцовым нервом оттеснены были кзади. Такое смещение частей могло произойти только после разрыва внутренней кольцевидной связки. Вероятно, смещение таранной кости последовало тогда, когда ущемленная под передним сиденьем стопа находилась в положении сильнейшего вытяжения (flexio plantaris). Последовательное лечение, сопряженное с укреплением конечности в гипсовых повязках, способствовало тому, что стопа удержала свое положение под углом в 130°; она уклонялась еще и кнаружи, так что получилось положение pedis valgo-equini. Это положение допускало пассивные сгибания и разгибание стопы в пределах угла 3° или 4°, причем всякий раз вызывалась нестерпимая боль в подошве близ основания первого и второго пальцев.
Когда после операции кончилось заживление раны, стопа представляла с голенью прямой угол; больной мог стать на подошву. В голенотаранном сочленении можно было определить подвижность в направлении сгибания и разгибания в пределах угла не более 5°. Разовьется ли большая степень подвижности на месте бывшего голенотаранного сочленения? Если и не разовьется, то положение стопы под прямым углом дает полную возможность наступать всей подошвой. С течением времени разовьется, полагаем, подвижность в сочленениях Chopar’овой линии, и это весьма существенно облегчит походку.
Остеопластическая операция на стопе по способу Владимирова
На 147-м заседании Хирургического общества в Москве 7/IV 1882 г. Н. В. Склифосовский сделал сообщение об остеопластической операции на стопе по способу Владимирова и демонстрировал больного, которому была произведена эта операция. Сообщение опубликовано в протоколе заседания общества на страницах «Летописи Хирургического общества в Москве», т. V, № 6, 1882, стр. 110–116.
В связи с тем, что разработанный русским ученым Владимировым оригинальный метод операции на стопе оспаривался немецким хирургом Микуличем, Н. В. Склифосовский ранее выступал по этому вопросу на Международном конгрессе в Копенгагене и добился признания приоритета за русским ученым, но Микулич не удовлетворился решением конгресса и всячески домогался признания за ним авторства настоящей операции.
По этому вопросу Склифосовский на основании личного опыта опубликовал статью под названием «Остеопластическая операция на стопе по способу Владимирова». В ней он подробно разобрал все достоинства операции и указал, что казанский хирург Владимиров первый, а не Микулич, предложил новый способ операции. «Mikulicz, – пишет Склифосовский, – описывая новый способ остеопластической операции на стопе, говорит, что давно уже занимала его мысль о том, не было ли возможности иногда при названных заболеваниях сохранить переднюю здоровую часть стопы? Но ради исторической точности и правды считаем необходимым восстановить забытый факт. Мысль о возможности удлинения костей голени за счет здоровой части передней половины стопы принадлежит русскому врачу. В 1872 г., если не ошибаюсь, операция эта произведена была доктором Владимировым в Казани при таком же показании и по такому же способу, как описал это Mikulicz; а в 1873 г. операция д-ра Владимирова, увенчавшаяся полным успехом, была предметом оживленных прений во время IV съезда русских естествоиспытателей и врачей в Казани». Следовательно, только благодаря вмешательству Н. В. Склифосовского удалось восстановить приоритет, принадлежащий русскому врачу, и отстоять его от посягательства иностранных ученых.
