В течение настоящего академического года подобная же операция произведена была в нашей клинике. Больной, Грибов Михаил 30 лет, поступил в клинику в следующем состоянии: на середине пяточной области правой стопы у него находилась язва 6 см длины, 4 см ширины и 3 см глубины; дно язвы было грязное, местами сального вида; края омозоленные и возвышенные. Язва начиналась на два поперечных пальца выше бугра пяточной кости и оканчивалась на подошве приблизительно у воображаемой линии, проведенной поперек стопы чрез середины кубовидной и ладьевидной костей. На дне язвы ощущалось обнажение кости; заметно было уничтожение пяточного бугра. Стопа находилась в положении подошвенного сгибания в значительной мере. Активные и пассивные движения в голеностопном сочленении были ограничены, а при попытках насильственного сгибания или разгибания в сочленении ощущался треск. Соответствующая голень представлялась опухшей; кожа на ней была пигментирована, инфильтрирована и пронизана расширенными венами.
Больной происходит от здоровых родителей. Рос и развивался здоровым ребенком. 15 лет он упал на льду и расшиб себе голову, после чего около 5 лет у него появлялись по временам боли во лбу и над бровями попеременно то на одной, то на другой стороне. 20 лет женился и имел пятерых детей, трое из которых умерли еще грудными ребятами. На 19-м году отправился в Петербург на промыслы и занимался там тяжелыми работами; он перевозил на тачке с барок кирпичи и другой строительный материал. Работая таким образом, он на второй год своего пребывания в Петербурге натер себе правую ногу около наружной лодыжки. Язва стала увеличиваться; вскоре распухла вся нога до колена. Позднее язва.
Когда Грибов ходил на костылях и не ступал больной ногой, язва через несколько месяцев заживала; но как только больной начинал наступать правой стопой, язва открывалась снова. Такова печальная история больного в течение 9 лет: молодой, отлично сложенный и крепкий здоровьем, Грибов был калекой и не мог пользоваться правой конечностью по причине язвы, лежавшей на пятке.
Через несколько дней после поступления в клинику у Грибова развилось воспаление лимфатических сосудов на правой голени; исходной точкой этого воспаления, разрешившегося на 4-й день, была язва пятки. Вероятно, подобные воспаления у больного часто повторялись в течение 9 лет страданий; они-то, вероятно, и оставили следы в виде пигментированных покровов голени. Больному советовали принять горизонтальное положение с приподнятием изъязвленной конечности; в таком положении, при применении давления на изъязвленную стопу, язва стала очищаться и скоро зарубцевалась. Понятно, что это рубцевание не могло быть прочным: стал бы больной ходить, и язва раскрылась бы снова – в этом имел он возможность убеждаться не один раз. Ввиду всего изложенного, мы предложили больному оперативное пособие, на которое он согласился весьма охотно, особенно когда услышал, что после операции он в состоянии будет ступать на ногу.
Операция частичного иссечения стопы по способу д-ра Владимирова (из Казани) состояла в следующем: захлороформированный больной лежал на левом боку. Проведен был поперечный разрез чрез подошву от одного ее края до другого; разрез проникал до костей и лежал между точками середины кубовидной и середины ладьевидной костей. От концов этого поперечного разреза проведены боковые разрезы до верхушек внутренней и наружной лодыжек; а от концов последних разрезов проведен был второй поперечный разрез непосредственно над пяточным бугром. Последним разрезом вскрыто было голеностопное сочленение сзади, стопа вылущена так, что на теле ее весьма осмотрительно отделены были от скелета все мягкие части без обнажения arteriae dorsalis pedis. Далее, сделано было вылущение плюсны в шопартовой пинии. Операция окончена была проведением двух распилов: один проходил через середины кубовидной и ладьевидной костей, другой – непосредственно над хрящевой поверхностью большеберцовой кости.
В полости голеностопного сочленения и в сочленениях по шопартовой линии замечались перемычки соединительной ткани между хрящевыми поверхностями костей.
Распил переднего ряда плюсневых костей прилажен был к распилу костей голени так, что тыльная поверхность стопы слилась по прямой линии с передней поверхностью голени. Два костных шва из толстой струнной нити (№ 4) соединили распилы костей; мягкие части соединены были тремя основными швами и множеством поверхностных узловатых. Рана покрыта была несколькими слоями иодоформной марли 100 % содержания, а для удержания прилаженной стопы в совершенно неподвижном положении наложены были две гипсовые шины: одна по передней, другая – по задней части удлиненной голени.
Операция сделана была 13 января 1882 г. 18 января замечено было вечернее повышение температуры до 38,7°С, а на другой день температура понизилась снова до нормального уровня. С 21 января начались постоянные вечерние повышения температуры, причем по утрам она падала до 37,6°С и 37,8° С; это состояние продолжалось до 1 февраля и зависело от образования гнойника на тыле стопы близ наружного угла раны. После вскрытия гнойника температура понизилась до нормального уровня. С этих пор заживление раны протекало без всяких осложнений, и в настоящее время рубцевание ее почти закончено. В течение нескольких дней уже больной ходит, наступая на оперированную конечность.
В месте соединения двух распилов костей получилось прочное сращение; оно соответствует приблизительно положению рубца, разделяющего подошву справа налево. Взяв переднюю часть стопы в одну руку и укрепив другой рукой голень над рубцом, можно получить легкое сгибание и разгибание на уровне подошвенного рубца, по-видимому. При более тщательном исследовании легко, однако же, убедиться, что подвижность происходит на уровне соединения предплюсневых костей с плюсневыми; подвижность эта не мешает при поступи. Напротив, она, полагаем, придает некоторую упругость передней половине стопы, и поступь от этого выиграет в легкости. Когда больной становится на правую нижнюю конечность, пальцы его загибаются к тылу: точкой опоры становятся головки предплюсневых костей и подошвенные поверхности пальцев. Тыльное разгибание пальцев совершается легко; это достигнуто было при ежедневном упражнении, которое начато было в то время, когда сращение в распиле костей было уже довольно прочное.
Грибов нетвердо еще ступает на правую ногу, но можно надеяться, что по мере упражнения поступь его будет становиться более твердой и более уверенной. Измерение нижних конечностей показало разницу всего на 1 см. Измерение произведено было так, что на правой ноге взято расстояние между передней верхней остью подвздошной кости и периферической головкой первой предплюсневой кости (в горизонтальном положении больного), а на левой – между передней верхней остью подвздошной кости и внутренним краем подошвы на пятке. Такая ничтожная разница в длине конечностей не может мешать правильной поступи; ее можно сгладить, приподняв обувь левой ноги на 1 см. Да и едва ли придется прибегнуть к этому пособию: инстинктивно понижением соответствующей стороны таза больной уничтожит легко этот недостаток.
Материалы для этиологии школьного искривления позвоночника (scoliosis – habitualis)
На VII съезде естествоиспытателей и врачей в Одессе (1883) Н. В. Склифосовский выступил с большим докладом об этиологии искривления позвоночника у детей школьного возраста. Вскоре появилась его обстоятельная статья в газете «Врач» (№ 41, стр. 641–642; № 42, стр. 658–660; № 43, стр. 674–676, 1883) «Материалы для этиолога» школьного искривления позвоночника (Scoliosis habitualis)». К сожалению, Склифосовский ясно не указывает на то, что основная причина, порождающая пороки развития детей, лежит в самом буржуазном строе, покоящемся на неравенстве, на эксплуатации трудящихся, на их бесправном положении. При существовавших условиях нельзя было рассчитывать на принятие серьезных мер, которые могли бы устранить все пороки физического развития детей. Н. В. Склифосовский, не понимая этого, отсюда большую часть своего доклада посвятил изложению полученных данных и очень мало остановился на необходимых профилактических и лечебных мероприятиях.
