Гибкий позвоночник, составленный из отдельных костных звеньев, плотно связанных между собой, предназначен для поддержания тяжести головы и верхних конечностей; он служит также для образования больших полостей грудной клетки и живота. Позвоночник не представляется прямым; он искривлен так, что в двух местах дугообразная кривизна его обращена выпуклостью кзади (спина и крестец), а в двух – кпереди (шея и поясница). Это естественное физиологическое искривление позвоночника. Новорожденный ребенок имеет прямой позвоночник, но с того времени, когда он пытается принимать отвесное положение, начинают обозначаться физиологические кривизны и становятся вполне выраженными около 7-летнего возраста. Кроме названных искривлений в полости стреловидного шва наблюдается еще очень легкое боковое искривление позвоночника в средней спинной части его; оно обращено выпуклостью вправо. Мы не станем разбирать, насколько достоверны предположения, что боковое физиологическое искривление позвоночника происходит под влиянием преимущественного развития правого легкого, от преимущественного упражнения правой верхней конечности, от большей тяжести органов, заключенных в правой половине брюшной полости сравнительно с левой, от давления начальственной артерии (Bouvier). Довольно заметить, что это боковое искривление отчетливо видно только у некоторых лиц; в большинстве же случаев при исследовании позвоночника у здоровых молодых людей мы не замечаем ни малейшего уклонения линии остистых отростков от прямого отвесного направления. Боковое искривление позвоночника – scoliosis habitualis – встречается преимущественно в виде правой боковой кривизны; следовательно, мы видим, что это патологическое искривление позвоночника является как бы выражением дальнейшего уклонения физиологической нормы.
Благодаря гибкости позвоночника центр тяжести тела легко перемещается при различных положениях. Всего нагляднее видно это в образовании боковых искривлений позвоночника, например при укорочении одной из нижних конечностей или в образовании чрезмерной передней выпуклости в поясничной части позвоночника, когда при анкилозе тазобедренного сустава в некоторых случаях получается сильное склонение таза. При таком боковом или передне-заднем искривлении позвоночника получается только преходящая кривизна; она исчезает бесследно после уничтожения условий, вызвавших ее образование. Так, восстановив помощью протеза равномерную длину нижних конечностей, мы мгновенно уничтожаем и боковое искривление позвоночника. Это scoliosis statica. Ее необходимо отличать от установившихся, фиксированных искривлений позвоночника. Последние развиваются на почве органических расстройств тканей позвоночника и грудной клетки. Кроме искривлений позвоночника, развивающихся вследствие воспаления и последовательного разрушения позвонков, бывают еще искривления, неизбежно развивающиеся под влиянием изменения грудной клетки. Так, вслед за гнойным воспалением подреберной плевы наступают спадение легкого, рубцовое стягивание на внутренней поверхности грудной клетки, смещение органов грудной и брюшной полостей и неизбежное затем боковое искривление позвоночника.
Все подобные боковые искривления позвоночника встречаются сравнительно редко; они распределяются равномерно между мужчинами и женщинами, поражают более или менее равномерно и сельское, и городское население. То же искривление, которое мы имеем в виду, – scoliosis habitualis – встречается сравнительно с другими очень часто; оно появляется всегда в известной, резко выраженной форме, типически повторяясь. Приведу известные уже факты с целью ярче выставить ту сторону явлений, которая будет существенной темой наших дальнейших рассуждений. Scoliosis habitualis обнаруживается в детском возрасте и начинает развиваться обыкновенно после 7 лет; появление ее совпадает, следовательно, со временем появления физиологических кривизн позвоночника. Школьное боковое искривление позвоночника, так будем называть его, у девочек наблюдается гораздо чаще, чем у мальчиков; далее у детей городских, более или менее достаточных, обывателей – чаще, чем у детей деревенских жителей. Говорят, что у негров scoliosis habitualis не встречается вовсе
[55]. Если этот факт верен, то он подтверждает, что scoliosis habitualis есть патологическое состояние, развивающееся при условиях культурной жизни, в больших городах, обитатели которых живут не гигиенически, на сравнительно ограниченных пространствах. Факт этот, по нашему мнению, следует понимать так, что отсутствие scolioseos habitualis у негров зависит не от расовых свойств племени, а от тех условий жизни, среди которых живет это племя: негры не пользуются еще плодами культуры европейских народов. Мне сдается, что подобному же объяснению подлежит и тот факт, что scoliosis habitualis очень редко наблюдается среди нашего деревенского населения сравнительно с населением городским; по меньшей мере мы защищаем это положение относительно деревенского населения великорусских губерний.
Этиология и патологическая анатомия должны лежать в основе терапии: чем более и чем основательнее изучаются этиология и патологическая анатомия болезни, тем яснее становятся и задачи терапии. В течение последних 10 лет боковые искривления позвоночника сделались предметом особого внимания хирургов, которые стали усердно заниматься их лечением. А далеко ли то время, когда врач, сознавая бессилие своих средств, отклонял от себя всякое участие в лечении несчастных больных и не трогал горбатых, предоставляя (выражаясь словами народной поговорки) могиле исправлять их недостаток. Врачи начали обращать внимание на лечение боковых искривлений позвоночника только с тех пор, как стала разрабатываться патологическая анатомия болезненного процесса, лежащего в основе этого недуга. Изучение анатомо-патологических явлений отдельных сколиотических позвонков показывает, что они изменены в своем анатомическом очертании; эти изменения очень резко выражены при сильных степенях искривления в спинной части позвоночника, от III до VIII позвонка. Позвонки сколиотиков, наиболее измененные, представляют неравномерное развитие правой и левой сторон: правая половина позвонка, соответствующая выпуклости искривления, менее подвергается сдавливанию, чем левая, соответствующая вогнутости; вследствие этого правая половина тела позвонка представляет большую толщину, чем левая, – позвонок асимметричен. Все другие изменения – в дужке позвонка, в поперечном его отростке и ребрах – составляют только неизбежные последствия первичного изменения в теле позвонка. Отодвинутый кзади, поперечный отросток правой стороны позвонка соответствует сильному выпячиванию реберного угла и образованию реберной выпуклости справа.
Прежде чем перейти к изложению фактических данных, собранных нами для дальнейшего разъяснения этиологии боковых искривлений позвоночника, бросим беглый взгляд на существующие теории, предложенные для объяснения причин развития scoliosis. Уже в отдаленное от нас время врачи думали, что искривления позвоночника происходят вследствие первичных страданий в позвонках. Для одних эти первичные страдания состояли из особых изменений в сочленениях, при которых происходило будто бы что-то вроде вывиха позвонков (curvatura arthrogenea), для других они состояли из поражения самого скелета позвонков, которые теряли естественное свое очертание (curvatura osteogenea). Теории эти стал опровергать Delpech, предложивший взамен их теорию мышечного первичного заболевания (curvatura myogenea). Последняя теория была принята и поддержана Dieffenbach и Strohmeyer. Авторитет этих имен в науке был причиной тому, что теория мышечного первичного заболевания нашла себе последователей и получила дальнейшие толкования. Так, одни полагали, что под влиянием каких-то неизвестных причин развивается ослабление или параличное состояние мышц одной половины спины; антагонисты этих мышц на противоположной стороне сокращаются, и получается боковое искривление позвоночника. Другие стали допускать первичное сокращение мышц и непосредственно следующее за ним искривление позвоночника. Горячим последователем второго толкования явился во Франции Jules Guerin. Он дошел в своем увлечении до того, что для лечения искривлений позвоночника стал производить сечение чуть ли не всех мышц спины; рассекались подкожно мышцы и на выпуклой, и на вогнутой сторонах искривленного позвоночника. Только статистические работы Malgaigne, показавшие, что после сечения мышц не только не получалось улучшения, а, напротив, в некоторых случаях даже ухудшение, положили предел дальнейшему увлечению тено- и миотомиями. С этих пор стали обращать внимание на анатомо-патологические изменения в позвоночнике и вообще перешли из области гадательных положений на почву положительных научных фактов. Lorinser, кажется, первый обратил внимание на анатомо-патологические изменения в строении позвонков in scoliosi; Buhring и Schildbach указывали на значение неравномерного давления при образовании scolioseos. Они допускали, что при существовании известного предрасположения в организме неравномерно распределенное давление на отдельные части позвонков должно вызвать искривление позвоночника. Volkmann показал, что scoliosis есть патологическое состояние, находящееся в связи с расстройством роста скелета; оно развивается при тех же самых условиях, при которых развиваются и искривления нижних конечностей в колене и стопе. Работа Mikulicza
[56] о ближайших причинах образования genu valgi показала очевиднейшим образом, какое значение в развитии обезображения известных частей скелета имеет нарушение правильности физиологического роста кости. Эта работа положила твердые основания для объяснения причин образования искривлений колена (genu valgum, genu varum); она же дает доказательства и тому, что и другие искривления в скелете, происходящие в периоде роста его, находятся в прямой зависимости от нарушения физиологических условий правильного образования отдельных частей костяка. Боковые искривления позвоночника в виде школьной кривизны (scoliosis habitualis) начинают обнаруживаться после 7 лет. Второй период развития зубов, наступающий с 7-летнего возраста, характеризуется усиленным ростом скелета: в это время происходит деятельное развитие клеточных элементов в межуточных хрящах костей; и если параллельно этому деятельному развитию не совершается окостенения хрящевых элементов, то получаются условия неправильного роста скелета, причем неравномерно распределенное на эти части скелета давление может вызвать изменения в их очертании. B периоде юношеского возраста (от 11 до 14 лет) наблюдается снова более энергичный рост скелета. Рост детей в этом периоде увеличивается иногда очень быстро, как бы вдруг; всего чаще наблюдается это после лихорадочных болезней, например после тифа. Совершенно одинаковые условия нарушают правильный рост костей, и в этом периоде развития обнаруживается сравнительное размягчение скелета, предрасполагающее его к образованию искривлений.
