Артериально-венозная аневризма. Перевязка общего ствола сонной артерии
Статья «Артериально-венозная аневризма (Aneurisma arterioso-venosum S. Varix aneurismaticus)». «Перевязка общего ствола сонной артерии (Ligatura arteriae carotidis com. sin.)» напечатана в «Медицинском вестнике», № 11, 90–92; № 12, 97–99, 1869.
Хотя артериально-венозная аневризма может развиваться на всяком месте человеческого тела, но обыкновенно приходится наблюдать ее чаще там, где принято производить общее кровопускание – в локтевом сгибе, на тыльной поверхности стопы и на виске. В настоящее время, не такое щедрое на кровопускания, как прошлое, реже, может быть, наблюдается этот вид аневризмы; притом развитие ее требует особенных условий: колющее орудие должно проникнуть через вену и артерию в одно и то же время – тогда только будут даны условия, при которых возможно развитие артериально-венозной. аневризмы. Нередко и при этом условии раночки в обоих сосудах заживают без последствий; если же зарастает, например, только поверхностная раночка вены, глубокая же остается в непосредственном сообщении с полостью артерии, то начинает развиваться аневризматическое расширение. Столб артериальной крови, мешаясь со столбом крови венозной, нарушает естественные условия давления на стенки сосудов, вслед за чем наступают анатомо-патологические изменения в них. И прежде всего они обнаруживаются в вене, стенки которой теряют свои первоначальные свойства, утолщаются и уплотняются. Наблюдения показывают, что при артериально-венозной аневризме аневризматический мешок развивается или насчет вены по преимуществу, или насчет артерии, хотя оба сосуда обыкновенно принимают более или менее участия в развитии его. Мешок имеет то сферический, то цилиндрический, иногда колбообразный или четкообразный вид. Нелегко перечислить всевозможные виды расширений, образующихся при артериально-венозных аневризмах; можно только с большей или меньшей вероятностью допустить, что они выражены сильнее со стороны вены и не ограничиваются одним местом ранения, распространяются далеко за пределы его к периферии. Расширение вены при этом мало отличается от обыкновенной артериальной аневризмы, все признаки которой туг явственно выражены: биение, совпадающее с биением пульса, шум трения, уплотнение стенок, неспадение опухоли при давлении на периферический конец вены. В нашем наблюдении ветви височной вены, лежавшие к периферии от опухоли, были расширены, стенки их более или менее уплотнены; они пульсировали так же сильно, как и артерии, и произвели очень заметные вдавления в черепных костях (impressiones).
Анна Гаманюкова, казачка 25 лет, поступила в больницу 14 мая 1868 г. с хроническим воспалением роговой оболочки на обоих глазах (keratitis pannosa, conjunctivitis granulosa). Через несколько дней обращено было внимание на бьющуюся опухоль левого виска. По словам больной, опухоль существовала уже 8 месяцев и стала развиваться непосредственно после кровопускания из височной вены. Опухоль круглая, величиной в небольшую сливу, лежала на одном уровне с отверстием наружного слухового канала, на поперечный палец впереди его. Опухоль бьющаяся; при выслушивании ее получается шум трения, ясно ощущаемого и под пальцем. Кожа над опухолью весьма истончена, с синеватым оттенком. Опухоль исчезает под непосредственным давлением на нее; спадается при сдавлении общего ствола левой сонной артерии. На виске замечаются бьющиеся расширенные сосуды; биение в них прекращается также после сдавления сонной артерии. Сосуды эти находятся в непосредственной связи с опухолью – некоторые из них суть расширенные ветви височной артерии (ramus temporalis et ramus occipitalis), другие – ветви височной вены. Под каждым из расширенных сосудов можно прощупать вдавление в кости (impressio), особенно резко обозначенное под лобной ветвью височной артерии. Больную не столько тяготит биение в опухоли, сколько беспрерывный шум в левом ухе; шум этот бывает нередко причиной бессонных ночей.
21 мая. Перевязана височная артерия ниже аневризматической опухоли; расширенные сосуды выше опухоли подвергнуты, кроме того, иглосдавливанию при помощи трех игл. После перевязки височной артерии уменьшился шум в ухе; биение в аневризматической опухоли продолжалось, только слабее прежнего. Через 48 часов извлечены акупрессурные иглы; на 8-й день вышла лигатура. Биение в аневризматической опухоли не прекращалось, но почти совершенно исчезло в расширенных сосудах на виске.
После отпадения лигатуры производилось давление на сонную артерию в течение 6 дней; давление повторялось ежедневно 3 раза и продолжалось всякий раз 10 минут. Успеха не было; напротив, скоро восстановилось биение в первоначальной мере как в опухоли, так и в расширенных сосудах.
14 июня. Перевязка общего ствола левой сонной артерии. Операция произведена с хлороформом. Разрез по внутреннему краю грудино-сосковидной мышцы длиной в 1/2 дюйма сделан на уровне перстневидного хряща. Обнажена артерия, подведена под нее шелковая нитка, и больная нарочно приведена в сознание прежде, чем была затянута лигатура. В момент образования узла больная почувствовала неприятное головокружение. Биение в опухоли исчезло, но уже через две или три минуты появилось снова, хотя в очень слабой степени, так что едва было ощущаемо под пальцем; для глаза оно не было заметно. Левая половина лица скоро вздулась и покраснела; пульс 120, полный и твердый. Больная объявила, что исчезло и ощущение биения, и шум в ухе. Чашка черного кофе как будто облегчила немного чувство головокружения; тем не менее оно продолжалось весь день и чувствовалось еще на другой день, хотя уже несравненно слабее.
Схематическое изображение артериально-венозной аневризмы височной артерии.
а – артерия височная, вена.
На рисунке соблюдены приблизительно нормальные размеры.
15 июня. Ни в аневризматической опухоли, ни в расширенных венозных и артериальных ветвях не замечается биения.
16 июня. Небольшое нагноение в наружной вене.
17 июня. Обнаружилось слабое биение в аневризматической опухоли. Начиная с этого дня биение делалось все заметнее, восстановляясь, впрочем, весьма медленно.
9 июля. Выделилась шелковинка, которой была перевязана сонная артерия, – на 25-й день после наложения перевязки. Скоро после выпадения лигатуры восстановилось прежнее биение в аневризматической опухоли, так что перевязка общего ствола сонной артерии не сопровождалась ни малейшим успехом.
Уже вначале мы заметили, что кожа на аневризматической опухоли была весьма истончена – можно было опасаться произвольного вскрытия аневризматического мешка. Ввиду этого мы решились испытать еще одно средство с целью произвести свертывание крови в аневризматическом мешке.
14 июля пропущены были акупрессурные иглы ниже и выше опухоли: исход отрицательный.
Неудача всех предыдущих попыток побудила прибегнуть к впрыскиванию в полость аневризматического мешка раствора хлористого железа (liquor perchloreti ferri). 27 июля приступлено было к операции при следующих предосторожностях: больной дано горизонтальное положение; все видимые вены, находившиеся в соединении с опухолью, были прижаты; особенное внимание было обращено на прижатие височной вены ниже аневризмы. Впрыснуто 12 капель помощью люгерского шприца. Образование кровяного сгустка трудно отделить от акта впрыскивания: оно последовало тотчас, казалось, за первыми каплями хлористого железа, попавшими в полость аневризматического мешка. Как только удалены были руки помощников, т. е. в момент прекращения давления на вены, больная почувствовала сильную боль под ложечкой: выражение тоскливого беспокойства в чертах лица ясно обнаруживало ощущения больной; дыхание сделалось учащенным и поверхностным. Давление на вены производилось не долее одной минуты после окончания впрыскивания. Строго предписано больной оставаться без движения в постели и сохранять горизонтальное положение.
