28 июля. Аневризматическая опухоль выполнена плотным сгустком; кожа вокруг припухла. Острая колючая боль в правой половине груди. – 29 июля. Лобная венозная ветвь закупорена и ощущается в виде твердого шнурка, соединенного с аневризматической опухолью и доходящего почти до середины левой брови. Кожа левой височной области в отечном состоянии. Пульс 120. Колющая боль в правой половине груди усилилась 31 июля. На высоте нижнего угла правой лопатки притупленный звук при постукивании; бронхиальное дыхание. Короткий сухой кашель; боль в обоих подреберьях и в подложечной впадине. Пульс 120, температура 38,9°.
2 августа. Пульс колеблется между 120 и 130, температура между 38,5 и 39°. Кроме бронхиального дыхания в упомянутом месте обнаружился треск (crepitatio) по наружному краю лопатки почти до самого наружного ее угла. 3 августа. Утром пульс 104, температура 38,5°; вечером пульс 104, температура 38,6. Усилился кашель, и показалась кровянистая мокрота. С этого времени началось разрешение воспаления легкого и заметное поправление общего состояния больной.
В аневризматической опухоли не обнаруживалось ни малейшего биения; объем ее стал уменьшаться. 25 августа. Аневризма представляла опухоль величиной в вишню; от нее протягивались по виску закупоренные венозные и артериальные ветви в виде твердых шнурков.
Когда больная оставляла больницу (30 августа), то аневризматическая опухоль, выполненная твердым сгустком, имела величину небольшой вишни; кожа на ней была нормального свойства. На виске все еще прощупывались закупоренные кровеносные сосуды.
Все способы лечения аневризм вообще были применяемы, в частности, для излечения артериально-венозных аневризм; хотя и достигалось излечение различными путями, нельзя, однако же, сказать, что тот или другой способ может дать положительно счастливый исход. Артериально-венозные аневризмы имеют ту особенность, что в них почти никогда не происходит произвольного свертывания фибрина: в этой особенности и лежит причина трудного излечения их (Bulletin de la societeimperialedechirurgie de Paris, 1867, 464). Наибольшее число излечений артериально-венозных аневризм получено, может быть, с помощью перевязки артерии ниже и выше места сообщения ее с веной (Roux, Fergusson). Сдавление общего ствола сонной артерии в нашем примере сопровождалось совершенным прекращением биения в опухоли и исчезновением звона в ухе. Это обстоятельство в связи с неудачей прежде испытанных уже способов побудило прибегнуть к перевязке общего ствола сонной артерии. Больная перенесла счастливо операцию; успех операции был только временный: через три недели после перевязки сонной артерии стало обнаруживаться снова биение в опухоли и скоро достигло прежней степени. В 9 томе Архива клинической хирургии (Langenbeck s Archiv fur klinische Chirurgie, В. IX, Heft 2.) доктор Пильц собрал по возможности все известные случаи перевязки общего ствола сонной артерии; в его таблице показано, между прочим, 4 случая, в которых перевязка общего ствола сонной артерии была сделана с целью излечения артериально-венозной аневризмы: в 2 случаях последовала смерть – в одном случае в первый день, в другом – на третий день после перевязки артерии (251 и 435); в 2 других – выздоровление, которое не зависело собственно от перевязки артерии, потому что в одном случае на третий день после перевязки артерии восстановилось уже прежнее состояние в опухоли, и только через пять лет удалось уничтожить аневризму с помощью другого способа; в другом же выздоровление было достигнуто тем, что в течение трех недель после перевязки артерии производилось давление на мешок. Таблица доктора Пильца мне сделалась известною после операции; далеко не привлекательные результаты, показанные в ней, удержали бы меня, без сомнения, от производства операции.
Окончательное излечение аневризматической опухоли получено было после введения в полость ее раствора хлористого железа (liquor perchloreti ferri). Хлористое железо, сильнейший свертывающий агент, составляет действительное средство в подобных случаях, только не неопасное: мы видели, что больная за излечение от аневризмы поплатилась воспалением легкого эмболического происхождения. Несколько лет назад на страницах «Медицинского вестника» сделано было заявление (из Одессы) о внезапной смерти ребенка в момент впрыскивания раствора хлористого железа во врожденную кровяную опухоль (teleangiectasia). Перебирая по поводу этого случая периодическую литературу, мы нашли в Medical Times описание еще 2 почти подобных случаев внезапной смерти от впрыскивания хлористого железа в кровяные опухоли у детей. В одном было сделано вскрытие: правый желудочек сердца найден был выполненным плотным кровяным сгустком, происхождение которого приписано проникнувшему в вену хлористому железу, быстро отнесенному к сердцу. Позволительно ли ввиду подобных фактов впрыскивать в кровяные опухоли хлористое железо? Мы должны допустить, что между врожденными кровяными опухолями (teleangiectasia, tumor erectilis) и артериально-венозной аневризмой существует очень большое сходство: в том и другом случае артерии сообщаются с венами непосредственно. Трудно отвечать на этот вопрос без статистических цифр, которые опять-таки нелегко собрать: много, может быть, смертельных случаев остаются неизвестными, нигде не опубликованными. А между тем хлористое железо употребляется весьма часто и обыкновенно без дурных последствий: оно остается до сих пор любимейшим средством в руках врача там, где он не хочет или не может употребить лигатуру для остановки кровотечения. Мне случалось наблюдать обширные разорванные раны, так усердно залитые хлористым железом, что полное очищение их (detersio) наступало едва только в конце третьей недели. Никогда не приходилось, однако же, видеть, чтобы в подобных случаях хлористое железо обусловило эмболические явления. В Париже в отделениях гг. Вернеля и Мезопнева видел я несколько случаев, в которых производилось впрыскивание хлористого железа прямо в расширенные вены и в кровяные опухоли (tumor retecilis) без неприятных осложнений; особенно часто пользуется этим средством г. Мезопнев при лечении расширения вен на нижних конечностях и уверяет, что никогда не имел смертных случаев.
Одновременно с описываемым случаем артериально-венозной аневризмы находилась в хирургическом отделении больная, имевшая врожденную кровяную опухоль на верхней губе. Анна Мексиканер, девица 28 лет, митавская мещанка, имела со дня рождения бьющуюся опухоль в правой половине верхней губы. В описываемый период времени опухоль величиной в сливу занимала всю правую половину верхней губы; не представляя определенных границ на щеке, она довольно резко ограничивалась губной бороздкой (filtrum). Опухоль сильно пульсировала, причиняла стреляющие боли и несколько уже раз (нечаянно пораненная) была источником весьма обильных кровотечений. Правая челюстная артерия (arteria maxillaris externa dextra) расширена местами до толщины мизинца; расширение ее начинается у нижнего края челюсти и теряется в кровяной опухоли; артерия делает много извилин в щеке. Перевязка обеих челюстных артерий и иглосдавливание вокруг кровяной опухоли не имели на нее ни малейшего влияния; тогда предложено было впрыскивание в опухоль хлористого железа. 27 июля при описанных уже предосторожностях впрыснуто в опухоль около о j. liquoris perchloreti ferri: немедленно прекратилось биение. Хотя впрыскивание было сделано со стороны слизистой оболочки губы, однако того же дня вечером образовался черный сухой струп в коже губы; струп равнялся серебряной монете в 10 копеек. Скоро вокруг струпа показалось нагноение, а на 15-й день после впрыскивания вывалилась наружу вся пробка: на месте опухоли осталась кратеровидная язва, на краях которой показалась вскоре рубцовая ткань. Биение в расширенной правой челюстной артерии прекратилось частью уже после перевязки ее и окончательно – после впрыскивания в опухоль хлористого железа.
